李琳 齐艳云 宋兵 黄靖婕 韩晶

[摘要]目的：探讨上前牙修复中4种不同桩核的临床效果。方法：选择上前牙残冠患者153例（204颗），经过完善的根管治疗后，根据患者意愿分4组进行修复。A组钴铬合金铸造桩核+钴铬合金烤瓷冠修复，B组玻璃纤维桩树脂核+氧化锆全瓷冠修复、C组石英纤维桩树脂核+氧化锆全瓷冠修复、D组计算机辅助设计与制作（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）一体化氧化锆桩核+氧化锆全瓷冠修复。修复后随访3年，观察其临床效果。结果：各组桩核修复成功率C组96.6%>D组96.3%>B组93.2%>A组88.1%，但4组之间差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：钴铬合金桩核、一体化氧化锆桩核、玻璃纤维桩树脂核和石英纤维桩树脂核均可满足上前牙残冠修复的临床要求，应根据临床的不同需求选择不同桩核进行修复。

[关键词]氧化锆桩；玻璃纤维桩；石英纤维桩；上前牙；临床效果

[中图分类号]R783.3 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）19-1629-03

大面积牙体缺损由于牙冠剩余组织过少，单独使用全冠修复无法获得良好的固位，目前是临床修复大面积牙体缺损如残根残冠的主要修复方式，在经过根管治疗后进行桩核修复来支持全冠，用以恢复牙体外形和功能，为全冠修复体提供更好的固位。在临床上应用的桩核系统种类较多，其中金属铸造桩核与纤维桩是其中应用最广泛的桩核系统，钴铬合金铸造桩核是金属铸造桩核中具有代表性的非贵金属铸造桩核，玻璃纤维桩和石英纤维桩则是临床上最常用的两种纤维桩。近年来，CAD/CAM一体化氧化锆桩因其高机械强度、与牙体之间严密的吻合度、良好的生物相容性和美观效果在前牙修复中开始得到应用，随着一体化氧化锆桩越来越受到重视，有关的实验研究报道也越来越多，而关于其临床应用的研究报道尤其是几种桩核之间的比较研究很少见到。本研究依据临床修复病例的3年随访结果，将以上4种桩核系统进行比较，目的是评价4种桩核修复前牙残根残冠的临床应用效果，旨在为临床医师选择合适的桩核系统提供参考。

1 资料和方法

1.1一般资料：选择就诊于山海关人民医院口腔科的153例患者（204颗）上前牙残根残冠，其中男66例，年龄19～52岁；女87例，年龄20～56岁。纳入标准：患者咬合关系正常，无不良咬合习惯。患牙牙体无隐裂，无明显松动，牙本质肩领>1.5 mm，牙周组织健康，已完成根管治疗，X线片显示根管充填恰填，根尖周无明显阴影。所有患者对治疗过程和可能在的风险均知情同意并签署知情同意书。

1.2 材料：钴铬铸造合金（Bego，德国）；CAD/CAM-体化氧化锆（西诺德，德国）； ParaPost Fiber Lux玻璃纤维桩（康特，瑞士）；MACRO-LOCK石英纤维桩（RTD，法国）；玻璃离子水门汀（Promedica，德国）；Contax两步法自酸粘结剂（DMG，德国）；LuxaCore树脂核材料（DMG，德国）；PermaCem树脂粘结剂（DMG，德国）。

1.3 临床操作

1.3.1 病例分组：将以上204颗患牙根据患者的修复要求分为4组：A组钴铬合金铸造桩核+钴铬合金烤瓷冠修复共59颗，B 组ParaPost Fiber Lux玻璃纤维桩树脂核+氧化锆全瓷冠修复共59颗，C组MACRO-LOCK石英纤维桩树脂核+氧化锆全瓷冠修复共59颗，D组CAD/CAM一体化氧化锆桩核+氧化锆全瓷冠修复共27颗。

1.3.2 牙体预备：患牙进行根管治疗后观察2周，临床检查无松动、无叩痛、牙龈无红肿。去净腐质及充填体，去除薄壁弱尖，进行根面的初步预备，尽量预备出不小于1.5mm的牙本质肩领。

1.3.3 桩核制作：①A组与D组：参考X线片显示的牙根方向和长度用P钻顺根管方向进行桩道预备，桩道深度约为根长的2/3～3/4，根尖要保留至少3mm的封闭，桩的直径约为牙根直径的1/3，预备完成后间接法取印模，于义齿加工厂制作桩核。制作好的桩核试戴合适后，钴铬桩与氧化锆桩分别使用玻璃离子水门汀与PermaCem树脂粘结剂粘固。②B组与C组：首先使用与纤维桩配套的根管钻制备根管，根据根管直径选择合适的纤维桩，试桩后应用Contax自酸粘结剂分步涂布根管壁及根面，吸潮纸尖吸去多余的粘结剂，光照固化20s，将LuxaCore核树脂注入根管内，缓慢插入纤维桩，保持一定的压力至核树脂完全固化，再添加核树脂常规堆核，修整形态，光照固化40s完成。

1.3.4全冠制作：A组常规烤瓷冠牙体预备，BCD三组行全瓷冠牙体预备，硅橡胶印模材取模，于义齿加工厂制作钴铬合金烤瓷冠和氧化锆全瓷冠，试戴合适后分别使用玻璃离子水门汀与PermaCem树脂粘结剂粘固。

1.3.5 临床评价指标：所有患者分别于修复后1、3、6个月以及每隔6个月复查，随访3年后观察桩核的修复成功率，成功的标准通过以下指标来评价：①桩核无松动或脱落；②桩核及牙根未出现折裂；③牙龈色泽正常，无充血红肿等炎症表现；④X线片未见根尖炎或牙周炎表现。

1.4统计学方法：应用SPSS 13.0软件，以基牙颗数为统计学观察单位，采用χ2检验方法进行统计学分析，检验水准为a=0.05。

2 结果

经过3年的随访，A组成功52颗，失败7颗，成功率为88.1%；B组成功55颗，失败4颗，成功率为93.2%；C组成功57颗，失败2颗，成功率为96.6%；D组只有1颗发生了桩的折断，修复成功26颗，成功率为96.3%。各组成功率C组>D组>B组>A组，经多组间χ2检验分析，各组之间的差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

经过3年的随访，4组桩核均出现不同原因导致的失败，失败的原因主要集中在桩核松动脱落、桩核折断以及根折上。

有临床研究表明，桩核冠修复失败最常见的原因是桩核松动脱落，桩核与牙体之间能否形成牢固和持久的粘结，直接影响到桩核的临床成功率[1]。在本研究中，修复3年间钴铬合金桩核组发生了2例脱落，1例松动，松脱率达到了5.1%，而两组纤维桩均只有1例脱落，松脱率为1.7%，一体化氧化锆桩核组没有出现松动脱落，脱落比例为0%。观察结果提示钴铬桩的粘结强度相对较差，低于其它3组，分析其原因可能与使用了不同的粘结剂有关[2]。临床上铸造桩核通常使用玻璃离子水门汀粘结，本研究中也用了此类粘结剂，而纤维桩和氧化锆桩均使用了树脂类粘结剂，树脂粘结剂能够与牙本质小管形成良好的机械嵌合作用，所以其粘结性能要优于玻璃离子水门汀。另一个原因可能与金属表面与牙本质之间不能形成较强的化学粘结有关。

造成桩核折断的原因主要有桩核抗折强度差和患者咬合力过大。在本研究中，因桩的折断导致的修复失败在钴铬桩组中没有发生，玻璃纤维桩组发生2例，发生率为3.4%，石英纤维桩与氧化锆桩组均发生1例，发生率为1.7%。追问桩核折断患者病史，4例中1例有外伤史，另外3例均曾有啃咬硬物史，提示了桩核折断的病因与承受过大的侧向力有关。另外，此研究结果显示钴铬桩核的抗折性能较强，玻璃纤维桩相对最弱，因此，在正常的咬合力下，纤维桩与氧化锆桩核的抗折强度均能满足临床的要求，而如果需要修复的患牙颌间距离过小、咬合力过大或者存在夜磨牙等不良习惯，则应倾向于选择金属桩核修复。不同桩核折断后预后也完全不同，纤维桩折断后是比较容易拆除的，拆除后一般可以进行再次修复；而氧化锆桩折断后拆除却非常困难，几乎不可能用钻针去除，所以氧化锆桩折断常常导致修复彻底失败。本研究中氧化锆桩组折断的患牙就无法再次修复，导致修复失败。因此，增强氧化锆桩的抗折强度对提高氧化锆桩修复成功率非常重要。目前，一些研究表明氧化锆桩表面经喷砂处理、硅涂层或硅烷化可以增加氧化锆桩的抗折强度，Pfeiffer[3]的研究则比较了不同直径的钛桩、纤维桩和氧化锆桩，实验结果表明桩的直径越大，桩抗折强度越高，当直径增加到一定程度后，氧化锆桩的抗折强度甚至高于钛桩，提示了在临床上设计制作氧化锆桩时要要尽量增加桩的直径以增强抗折强度。

根折导致的桩核修复失败后果一般比较严重，断裂面发生在牙槽骨下方时患牙常常需要拔除。根折的发生率与桩核材料的弹性模量有关，当桩核弹性模量远远高于牙本质时（如钴铬铸造桩核和氧化锆桩），咬合力会在粘结界面产生应力集中，应力集中在根尖区导致牙根折裂或折断[4]。而纤维桩的弹性模量与牙本质相接近，在修复体受力时，牙体内原有的应力分布不发生改变，应力仍然集中在牙根颈部，对于保护根尖薄弱区有利[5]。所以纤维桩即使发生根折，折断一般发生在牙槽骨之上，多数能够再次修复。大量临床研究表明，金属铸造桩比纤维桩的根折发生率高[6-8]，本临床研究也证明了这一点。钴铬桩核组发生了3例根折，根折率在4组中最高，而且折断均位于骨下，患牙无法保存；玻璃纤维桩组只有1例发生了根折，因根折位置较高，经冠延长后进行了再次修复；其它两组均未见根折。氧化锆桩弹性模量较大却未出现根折病例，分析原因可能由于其脆性强，所以受力较大时桩核首先折断；另外，可能与氧化锆桩应用时间较短，临床病例数较少有关。此外，本研究中钴铬合金桩组出现了1例牙龈炎，可能与金属烤瓷冠铸造收缩造成的金属离子解析有关。

本研究中4组桩核的修复成功率的结果与多数临床研究报道成功率数值相近[9-11]，石英纤维桩（96.6%），高于氧化锆桩（96.3%）和玻璃纤维桩（93.2%），3组数值比较接近，统计学分析其差异无显着性意义，而钴铬合金桩成功率为88.1%，与另3组桩核尤其是石英纤维桩和氧化锆桩的差距较大，但经统计学分析也无显着性差异。分析其原因：一是本研究选择的病例要求牙根与剩余牙体条件较好的患牙，所以相对预后较好，成功率均较高；另外可能与患牙数较少样本率不够大有关。

综上所述，钴铬合金桩核、玻璃纤维桩树脂核、石英纤维桩树脂核与氧化锆桩均可满足临床上前牙残根残冠的修复要求，可根据患牙条件和患者的不同需求选择不同桩核。本研究由于一体化氧化锆桩核应用时间短，病例较少，观察时间有限，所以还需要更长的时间和更多的临床病例选择，才能对几种桩核材料的综合性能做出更准确全面的评价。

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[收稿日期]2014-08-17 [修回日期]2014-09-10

编辑/何志斌