颜玉华，朱礼昆，王继华，张景波，郭 群，何永静，汤 婷，张颖佳
（昆明医科大学第二附属医院整形外科 云南 昆明 650101）
皮肤扩张术治疗颜面部大面积黑色素痣
颜玉华，朱礼昆，王继华，张景波，郭群，何永静，汤婷，张颖佳
（昆明医科大学第二附属医院整形外科云南昆明650101）
目的：探讨皮肤扩张术治疗颜面部大面积黑色素痣方法及临床效果。方法：对2007年5月～2014年5月入院的颜面部大面积黑色素痣的患者，在病变周围或远离病变区（额部、胸三角区、上臂内侧）进行2～3个月皮肤预扩张，应用扩张皮瓣修复病变切除后组织缺损。结果：用本方法治疗24例，1例皮瓣发生远侧血运障碍，皮瓣远端皮肤坏死2cm×2cm，换药后创面愈合遗留瘢痕，2例配合植皮术修复，21例修复后皮肤色泽、质地、厚度均与周围皮肤一致。结论：皮肤扩张术是一种治疗大面积颜面部黑色素痣安全效果好的方法。
皮肤扩张术；先天性黑色素痣；颜面部；修复
色素痣（melanotic nevus），是由含有色素的痣细胞所构成的最常见的皮肤良性色素斑块。病理上分为皮内痣、混合痣、交界痣。色素痣分布在全身各处，需进行整形美容外科手术的多集中在面部，色素痣70%～90%好发于面部，面部色素痣伤害患者的容貌及心理，影响患者的工作、学习和生活［1］。在任何区域中的黑色素痣面积在144cm2以上，或直径超过20cm，或躯干及四肢上面积超过900cm2，就称为巨型先天性黑色素细胞痣［2-3］，当黑痣色素加深、增大，或有瘙痒、疼痛、破溃及出血时，可能为恶性变［4］。而大面积黑色素痣恶变可能更高，故应尽早做手术切除。为了提供与面部组织结构及色泽相近的皮肤组织，有效减少瘢痕产生及降低继发畸形的出现，我科应用扩张器对黑色素痣周围不同部位进行皮肤扩张修复颜面部黑毛痣手术后组织缺损取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
本组共24例，其中男13例，女11例，年龄5～33岁，出生时即有，均在颜面部伴有毛发，随年龄增长而逐渐长大。2例黑色素痣出现疼痛、瘙痒及破溃。术后均做病理检查，7例为皮内痣，2例为交界痣，15例为混合痣；面积最大14cm×8cm，面积最小约4cm× 2cm。头皮扩张1例，面部扩张19例，胸三角扩张1例，胸三角+额部扩张1例；上臂内侧+额部扩张1例，上臂内侧+面部扩张1例；扩张器容量50～300ml，扩张时间为2～3.5个月，注水量70～500ml。
图1 A 左面部黑色素痣
图1 B 左面部扩张器置入术后
图1 C 左面部扩张器取出、局部皮瓣转移修复术后（正面）
图1 D 左面部扩张器取出、局部皮瓣转移修复术后（侧面）
1.2手术方法
1.2.1扩张设计：应用扩张皮瓣修复黑色素痣切除术后的皮肤软组织缺损成功与否，术前精细的设计对缺损修复后的效果很关键。根据病变大小和周围正常组织的两的多少，选择在病变周围扩张或联合其它他部位扩张。包括供区的正确选择、适当扩张器的形状及容量选择、手术切口的设计、扩张皮瓣的转移方式和血液供应等。扩张器的容量大小可根据要扩张修复面部1cm2的缺损需要6～8ml的容量来计算。
1.2.2手术方法：Ⅰ期在拟埋植扩张器的区域选择大小、形状合适的扩张器置入需扩张部位。置入扩张器前，用稀释的碘伏冲洗腔隙，可以减少感染的发生［5］。注射壶内置或外置，扩张腔内放置负压引流管，适当加压包扎。术后10～14d拆线并开始注水，每周1～2次，超量扩张，扩张结束后静止1～2周。Ⅱ期：取出扩张器，切除病灶，根据缺损的大小、距离、形状以及头面部血管走行等综合考虑预设计皮瓣修复缺损区域，设计直接推进皮瓣、旋转推进皮瓣、易位皮瓣。放置负压引流，保持适当张力分层缝合皮下组织及皮肤。应用胸三角、上臂内侧扩张皮瓣修复的病例。一个月后进行断蒂完成剩余病灶切除修复。
图2 A 右面部黑色素痣
图2B 右胸三角扩张器置入术后
图2 C 有面部色素痣切除、右胸三角扩张器取出、局部皮瓣转移修复术
2 结果
用本方法治疗24例，病变周围扩张20例，胸三角扩张2例（单独扩张1例，胸三角联合额部扩张1例），上臂内侧+额部扩张1例，上臂内侧+面部扩张1例。1例皮瓣发生远侧血运障碍，皮瓣远端表皮坏死2cm×2cm，换药后创面愈合遗留瘢痕，2例配合植皮术修复，21例修复后皮肤色泽、质地及厚度均与周围皮肤一致，患者和家属均满意。典型病例如图1～2。
3 讨论
颜面部皮肤黑色素痣伴毛发生长，对人体的容貌以及心理影响极大。随着生活水平和医疗水平的不断提高，颜面部形态的恢复已不仅仅是为单纯恢复其功能，而更重要的是满足美学要求，提高生存质量。手术治疗是目前比较理想的治疗方法，也是目前最为重要的治疗方法.其手术治疗方法多［6-8］，根据切除黑色素痣后创面面积的不同，修复方法分为直接拉拢缝合、分期切除、植皮、软组织扩张术和皮肤替代组织［9］。头面部是人体的暴露部位，手术时应兼顾修复和外观两个方面。
大面积黑色素痣切除后会遗留较大的创面，用传统游离皮片移植的方法皮片移植术后多有皮片挛缩及色素沉着，即刻局部皮瓣转移会导致造成供区瘢痕和临近组织器官移位。采用游离皮瓣移植覆盖，手术风险较大，皮瓣成活后显臃肿，有时需多次修整；同时有供皮区损伤和瘢痕，患者对外观感不甚满意。
自Radovan（1976）［10］首次报道皮肤软组织扩张术以来，因皮肤软组织扩张术后能提供“额外的“多余”皮肤，用以修复和替代邻近的瘢痕或其他皮肤缺损及畸形，且无供区破坏，不产生新的瘢痕和畸形，修复后其质地、感觉和色泽与受区接近，其治疗效果优于植皮术已成为颜面部瘢痕、体表病变手术后皮肤软组织缺损修复的主要方法［11-17］。皮肤软组织扩张术应用于巨型黑色素痣等大面积体表良性黑色素肿瘤术后缺损的修复，选取在病灶周围皮肤内置入皮肤扩张器扩张的皮瓣修复［18-19］。
手术时的注意事项：①在一期置入扩张器前要根据病变的大小、形状、部位等充分考虑合理选择供区以及二期所需的皮瓣设计及其转移方式；黑色素痣位于眼眶下方波及鼻背，可选择面部和额部同时扩张；面积超过面部皮肤的一半时可选择扩张胸三角皮瓣修复；病变位于颞部时可选择上臂内侧进行扩张；使扩张后的皮肤颜色和质地方面类似于颜面部皮肤；本组24例中病变周围扩张20例，胸三角扩张2例（单独扩张1例，胸三角联合额部扩张1例），上臂内侧+额部扩张1例，上臂内侧+面部扩张1例；②一期手术切口要注意分层缝合，以保证扩张囊不发生移位，且注水扩张时张力转移不直接作用于切口，有利于切口的愈合。胸三角区扩张时在术后第二天就注水将扩张器撑开，避免已剥离的腔隙缩小，扩张器移位；③注水时间为2～3个月，超量扩张，扩张结束，静养皮瓣1～2周；本组病例2例扩张后期，皮肤破溃提前手术，其余病例扩张时间均超过2个月，胸三角区扩张达5个月，注水量均超过扩张器额定容量；③充分舒展扩张好的皮瓣，尽量选择旋转和易位的方式转移皮瓣，最大限度的使用皮瓣；④尽可能沿扩张皮肤的外周切取皮瓣以保证最大限度利用扩张皮肤组织，皮瓣切取时尽量减少辅助切口以免形成供瓣区瘢痕；⑤放射状切开松解纤维囊壁，皮瓣内层纤维包膜不必去除，纤维包膜一般在置入物取出后4个月内消失，纤维包膜内含有丰富的增生毛细血管，所以保留纤维囊壁可增加皮瓣的血供［20］；⑥皮肤扩张后变薄，尺寸加大，改善了局部的血液循环，减少了皮瓣远端的坏死发生率并有利于皮瓣供区的直接闭合。只要合理设计扩张皮瓣，长宽比保持在为3: 1，转移后的皮瓣一般不会发生血障碍而坏死。本组1例皮瓣发生远侧血运障碍，皮瓣远端表皮坏死2cm×2cm；⑦皮瓣转移手术后即刻开始静脉使用地塞米松0.3mg/kg，该剂量维持2d，第3、4天减量至0.2mg/kg，第5、6天改为 0.1mg/kg，第7天停药［21］，静脉滴注改善微循环药物如复方丹参一周，⑧若需进行三期皮瓣断蒂，应在断蒂前进行血运阻断试验，Ⅱ期与Ⅲ期至少间隔1个月。
应用皮肤软组织扩张器治疗颜面部巨型黑色素痣的方法病程较长，需多次手术，费用较植皮术增加，但此修复方法无供区破坏，不产生新的瘢痕和畸形，修复后其质地、感觉和色泽与周围皮肤组织接近，术后较少影响面部表情表达，故应用皮肤软组织扩张器技术治疗颜面部黑毛痣是一种较理想的治疗方法。
［1］刘乃军，王艳.面部色素痣分期切除成形术临床分析［J］.中国美容医学，2009，l8（10）:1427-1428.
［2］王炜.整形外科学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1999: 299.
［3］StojanoricS，PoljackiM，TasicS.Congenitalgiant pigmented hairy nevus-case report［J］.Med Pregl，2000，53: 305-308.
［4］高天文，孙建方.现代皮肤组织病理学［M］.北京:人民卫牛出版社，2001:3.
［5］Adams WP，Conner CH，Barton FE，et a1.Optimising breast pocket irrigation:an in vitro study and clinical implications. PlastReconstr Surg，2000，105:334-338.
［6］岑晓勇.分次切除面部较大色素痣的体会［J］.局部手术学杂志，2007，16（3）:186.
［7］钟图琼.面部色素痣恶变扩大切除全厚植皮13例［J］.整形再造外科杂志，2006，3（2）:128.
［8］邓军，黄慧，叶庆俏.临近皮瓣修复面部皮肤缺损［J］.中华医学美学美容杂志，2007，13（35）:277-279.
［9］梁月英，谢肖霞，等.3例先天性巨大黑色素痣患儿的围手术期护理［J］.现代临床护理，2012，11（9）:61-63
［10］Radovan C.Adijacent flap development using expandable silastic implant［C］.Presented at the annul meeting of the American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. Boton，MA.1976.
［11］夏双印，杨大平，郝立君，等.皮肤扩张器在头面部整形的应用［J］.哈尔滨医科大学学报，1992，2:129-130.
［12］张志华，陈存富，李岩，等.扩张薄皮瓣修复颌面部瘢痕［J］.前卫医药杂志，2000，05:275-276.
［13］马显杰，鲁开化，艾玉峰，等.应用扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕［J］.中国实用美容整形外科杂志，2005，6:134-136.
［14］张继，王春梅，尹琳，等.扩张的超薄皮瓣分区修复颜面部烧伤瘢痕［J］.中国美容医学，2007，01:47-51.
［15］李江，刘郭，陈存富，等.用扩张后超薄胸三角皮瓣修复颌面部较大面积瘢痕［J］.中国美容医学，2007，10:1353-1355.
［16］王继华，杨云，朱礼昆，等.扩张后胸三角皮瓣修复面颈部较大面积皮肤软组织缺损［J］.中国美容医学，2011；20:6-8.
［17］王继华，杨云，朱礼昆，等.应用扩张额部斜行皮瓣修复鼻部缺损［J］.中国美容医学，2011，20:1041-1043.
［18］郭树忠，鲁开化，艾玉峰，等.扩张后的皮瓣修复体表良性肿瘤切除后创面［J］.中国修复重建外科杂志，1993，7（4）:209-211.
［19］陈建崇，詹新华，黄永新，等.扩张器在面颈部黑毛痣切除术中的应用［J］.中国美容医学，2009，18:1422-1423.
［20］Van der Kolk CA；Macann JJ，Knight KR，etal.Some further characteristics of expanded tissue［J］.Clin Plast Surg，1987，14:447-453.
［21］曹景敏，王标，鲁开化.地塞米松改善皮瓣成活的临床应用研究［J］.中华整形外科杂志，2003，06:433-435.
The treatment of giant facial melanocytic nevi with skin expansion
YAN Yu-hua，ZHU Li-kun，WANG Ji-hua，ZHANG Jing-bo，GUO Qun，HE Yong-jing，TANG Ting，ZHANG Ying-jia
（Department of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China）
Objective To discuss the method and effect of treating giant facial melanocytic nevi with skin expansion.Methods From May 2007 to May 2014，we treated all hospitalized patients who were with giant facial melanocytic nevi with soft tissue expansion.The expanders were implanted into around lesion or into distal aera of lesion（forehead，the upper arm，deltopectoral aera）and been expanding for 2-3 months，and expanded flaps were transferred to repair the detect.Results 24 cases were treated with this method，2cm×2cm necrosis of the distal end of flap accured in 1 case，which were healed with scar after dressing，2 cases were treated combine with skin graft，21cases recomed will in which the color，texture，thickness of repaired area were in accordance with around skin.ConclusionSkin expansion treatment is a safe and effective method of treating giant facial melanocytic nevi.
skin expansion；melanocytic nevi；face；repair
R739.5
A
1008-6455（2015）16-0010-04
2015-04-26
2015-07-21
编辑/张惠娟
王继华，科主任，教授，主任医师；颜面部大面积瘢痕手术后美容修复、血管瘤及血管畸形治疗；E-mail：wangjihua1966@163.com
