仝朋飞　袁正江

[摘要]目的：探讨残留皮肤对无回流静脉的断耳再植成活的重要性。方法：选取一例右耳撕脱离断患者，残留少许皮肤，术中未找到可吻合静脉，应用顺行法给予再植。结果：该患者术后出现静脉回流障碍，给予针刺放血治疗，3d后颜色明显好转，7d后患耳成活良好。结论：残留皮肤可充当静脉回流作用，对断耳再植的成活具有重要作用。

[关键词]耳廓；断耳；再植；静脉回流；治疗

[中图分类号]R764.9 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2016）04-0018-03

耳廓离断伤在显微外科中并非罕见，但在治疗上难度较大。既往对耳廓完全离断者，有直接缝合的，但成活率较低，且易萎缩变形，有皮瓣转移修复的，有将耳廓软骨埋藏在腹部或耳后皮下，再行二期再造手术的，但患者痛苦较大，术后外形轮廓欠佳，有肋软骨移植再造的，但创伤较大，需多次手术。对于外伤致完全断离的耳廓组织，只要长度超过1cm，进行原位缝合成活可能性较小，应用显微外科技术吻合血管进行回植才可望成活。随着显微外科技术的迅速发展，吻合血管的断耳再植的报道也在不断增多，采用显微外科技术吻合血管即时恢复血液供应的耳体组织再植成功率明显提高，但需要熟练和高质量的小血管吻合技术。现结合断耳再植一列探讨残留皮肤对无回流静脉的断耳再植成活的重要性。

1临床资料

患者，女，54岁，2014年9月5日上午8时左右，车祸伤致右耳撕脱完全离断，在当地医院行伤口简单包扎，于当天中午12时10分钟送至我科。检查：生命体征平稳，右耳廓自上至下撕脱完全离断，仅耳垂部0.5cm皮肤相连，耳轮挫伤严重（图1）。

2手术方法

全身麻醉成功后，剪除右侧颞部及耳后的头发，3%双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，常规消毒。显微镜下探查见右耳根部创面有一根搏动有力、喷血的血管，考虑是耳后动脉下耳支，管径约0.6mm，并距其15mm处发现一根出血活跃血管，亦考虑为耳后动脉分支，管径约0.3mm，对齐断离耳廓伤口，找到一根耳后神经，考虑为耳大神经，反复探查未见静脉血管。清除挫伤皮缘及耳软骨创缘，5_0可吸收线简单固定耳软骨，缝合耳廓前部皮肤，固定耳廓，便于耳后血管的修复。16倍显微镜下，用11-0的无损伤线端端吻合耳后动脉下耳支，缝合4针，另一分支由于远端缺失，未能缝合，用9-0的无损伤线外膜缝合耳大神经，进一步缝合周围软组织及耳廓后皮肤，手术顺利，历时4h（图2）。术后处理：持续静脉点滴低分子右旋糖酐、肝素12500，654-2，10mg，共7d，罂粟碱08h，共7d，同时辅助以耳廓烤灯护理、红光理疗，共10d，术后每天换药观察，术后第1天，耳廓上部皮肤颜色紫灰，静脉回流障碍，给予点状针刺放血，第3天颜色逐渐转红。7d后右耳廓成活良好，皮肤红润，皮温正常，耳廓外形美观，轮廓清晰（图3）。

3讨论

3.1耳廓的解剖特点

耳廓是由皮肤及软骨组成，虽然组织层次较少，但外形比较特殊，结构比较复杂。

耳廓主要有颞浅动脉和耳后动脉供应，并且颞浅动脉和耳后动脉之间存在着血管吻合。颞浅动脉为颈外动脉的终末支之一，耳后动脉起源于颈外动脉后侧壁，颞浅动脉分上耳、中耳、下耳三支，耳后动脉分上耳、中耳、下耳三支。理论上再植时吻合耳后动脉的任何1个分支均可以供养整个耳廓，而下耳支在耳垂后方暴露相对方便，有伴行的静脉神经。本例患者就是吻合耳后动脉下耳支，但未找到伴行静脉。也有报道指出只吻合上耳支或中耳支，断耳也能成活良好。耳垂部有单独的血管供应，耳垂部血供来源于耳后动脉下耳支及颞浅动脉下耳支，两者此消彼长。

3.2再植的注意事项

3.2.1寻找血管神经：断耳再植是否成功取决于耳廓的通血情况，但是耳动静脉管径细小，管壁极薄，寻找十分困难。在显微镜下进行清创时寻找血管神经是最重要的一步，耳后血管神经束紧贴耳软骨，术中可依据动脉的解剖位置及出血活跃程度找出近端动脉，远端可通过透光实验（即一侧予以强光，从另一侧观察血管走向）寻找血管，但静脉的管壁较薄软，且无明显搏动，出血速度较慢，寻找更是困难。一般先吻合动脉，通血后，断耳侧静脉充血扩张并出血，可有助于再次寻找静脉。

3.2.2静脉回流障碍的处理：静脉回流障碍，是断耳再植的主要并发症。有报道指出术后应至少放血减压72h，以减轻静脉瘀血。若静脉血管危象发生，应积极手术探查，若静脉无法修复则可通过多点针刺放血或小切口放血或水蛭吸血器治疗静脉瘀血，但要全面评估患者的全身情况，估算失血量，必要时行输血治疗，预防失血性休克的发生。静脉回流障碍严重的患者，一般需术后放血10d左右，耳廓的回流微循环才能基本重建，而本例患者未吻合静脉，放血3d后，患耳紫灰状况明显好转，主要原因是耳垂残留皮肤充当了静脉回流的作用，有利于微循环的重建。

3.2.3术后护理：常规应用抗生素，防止耳廓化脓性软骨膜炎的发生。烤灯护理，保持患耳合适温度，局部理疗，加速微循环重建。

吻合血管的断耳再植具有明显的挑战性，几乎每例病例都会发生不同程度的静脉回流障碍，这也一直是耳再植术后最常见的并发症。尽可能多的吻合静脉，可有效避免术后因静脉回流障碍而导致的肿胀瘀血，减少术后并发症。即使一根非常细小的静脉，对耳廓的成活至关重要。因为耳廓组织量较小，一根细的静脉高质量吻合后，其效果也会明显优于放血治疗。一般情况下一根静脉都可满足整个耳廓的静脉回流需要，因此即使有一条较细的静脉也不应放弃，应尽力争取高质量吻合。而本例无回流静脉的耳廓再植成功主要归功于残留皮肤充当了静脉回流的作用。因而，残存皮肤应尽量保留，对断耳再植的成功具有重要作用。

编辑/张惠娟