万学峰，阿克拜尔.苏莱曼，吕金
（新疆医科大学第一附属医院皮肤科 新疆 乌鲁木齐 830054）
采用窄缘切除术治疗面部原发性色素型基底细胞癌疗效分析
万学峰，阿克拜尔.苏莱曼，吕金
（新疆医科大学第一附属医院皮肤科 新疆 乌鲁木齐 830054）
［摘要］目的：探讨界限清楚的面部色素型基底细胞癌窄缘切除术的可靠性。方法：选择2010年2月-2015年3月笔者科室就诊的64例界限清楚的面部原发性色素型基底细胞癌患者，所有病变手术切除边界分别为2mm和4mm，并进行数据分析。结果：64例患者中，肿瘤直径均小于1cm，34例（53.12%）采用窄缘切除（2mm）和30例（46.88%）采用广泛切缘（4mm）。采用窄缘边界切除术仅1例患者可见肿瘤阳性边缘，窄缘切除手术的完整切除率为97.06%，两组差异无统计学意义（P=1.00）。结论：窄缘切除手术是治疗直径小于1cm界限清楚的面部原发性色素型基底细胞癌的可靠治疗方法，值得临床推广应用。
［关键词］面部；基底细胞癌；Mohs显微描记手术；皮肤外科；皮瓣
基底细胞癌（BCC）是一种好发于中老年人的最常见的皮肤恶性肿瘤，极少发生转移，多数经适当治疗可治愈。目前常用的治疗方法有冷冻治疗、二氧化碳激光治疗、光动力治疗、放射治疗、外用咪喹莫特及外科手术治疗［1］。虽然诸多因素可能影响BCC的治疗，如肿瘤的部位、大小、边界、组织病理类型和初发或复发，但手术切除肿瘤仍是原发性BCC的首选治疗方法。
Mohs显微描记手术是目前最可靠的完全切除肿瘤的方法，对初发和复发病例有很高的治愈率［2］。但其操作过程耗时较长，且需冰冻切片检查与诊断及专业培训。因此，传统的预定边界的手术切除仍被视为边界清楚的非侵袭性组织病理学特征BCC的适宜治疗方法。美国国家综合癌症网（NCCN）和英国皮肤科医生协会推荐相对广泛的边界切除（≥4mm）［1，3］。然而，这些标准的广泛切缘并非完美，尤其是面部皮损，受解剖和美容的制约。因此，皮肤外科窄缘切除手术（≤3mm）可减小手术缺损，从而降低对皮瓣或植皮的需要。
BCC临床类型包括结节溃疡型、色素型、硬斑病样、浅表型和其他罕见型如纤维上皮瘤、基底细胞痣综合征。其中常见类型中，色素型BCC表现为界限清楚的色素性皮损，肿瘤边界清晰，临床上易误诊为色素痣或黑色素瘤［4-5］，这种情况下少有亚临床肿瘤扩展。广泛的边界切除或Mohs显微描记手术对界限清楚的色素型BCC是否必需？本研究主要探讨皮肤外科窄缘切除手术治疗原发性色素型BCC的疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料
选择2010年2月-2015年3月新疆医科大学第一附属医院皮肤科就诊的面部原发性色素型BCC患者，记录患者的临床资料，两位皮肤科病理医生盲法评估患者的病理切片。所选患者按照随机分配原则分为窄缘切除组和广泛切缘组。入选标准：①病理组织学检查确诊为BCC；②皮损位于面部；③直径小于1cm的原发性色素型BCC患者；④无严重心肺等系统性疾病；⑤可耐受手术治疗，依从性好可确保术后随访。排除标准：①非面部其它类型BCC患者，如：结节溃疡型、硬斑病样、浅表型、复发型BCC等；②有严重心肺等系统性疾病无法耐受手术者；③依从性差。
共入选64例原发性色素型BCC患者，其中男41例，女23例，年龄42～78岁，平均为（65.0±12.3）岁。发病部位：鼻部14例，面颊16例，鼻唇沟10例，眼睑周围7例，颞部8例，下颌5例，额部4例。肿瘤直径0.3～0.9cm，病程4月～8年，面颈部淋巴结B超检查未见区域淋巴结及远处器官转移征象。窄缘切除组34例，广泛切缘组30例，两组患者的年龄、性别、病程、肿瘤大小等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2手术方法
术前均经临床及皮肤组织病理学检查确诊为BCC。在利多卡因注射液局部浸润麻醉下行肿瘤切除手术，严格遵守无菌操作要求，64例患者分别行窄缘切除手术（2mm边界）和广泛切缘手术（4mm边界）方法，手术切除肿瘤深度为脂肪组织中层，手术创面用生理盐水反复冲洗。术中分别取标本3、6、9、12点钟方向送快速冰冻切片病理组织检查，以确定肿瘤是否切除干净。确认手术切除肿瘤干净后，根据面部皮肤解剖特点、肿瘤的部位、大小及皮肤张力等综合因素进行皮瓣修复［6］。
1.3统计学处理
采用SPSS17.0统计软件进行χ2检验，P＜0.05有统计学差异。
2 结果
34例患者（53.12%）采用窄缘切除手术方法，30例患者（46.88%）行广泛切缘手术方法。在窄边界切除手术患者中，1例患者肿瘤切缘阳性（2.94%），再次扩大切除肿瘤阳性切缘2mm，行快速冰冻切片检查示肿瘤切缘阴性。广泛切缘手术患者中，肿瘤完全清除率为100%（P=1.00）（因T＜1，采用Fisher’s确切检验），采用2mm窄缘切除手术与4mm广泛切缘手术在完全清除肿瘤方面无显着性差异。窄缘切除手术肿瘤切缘阳性的患者位于鼻唇沟部位。窄缘切除组患者术后随访6～43个月，平均（13.4±8.7）个月，均未见肿瘤复发；广泛切缘组患者术后随访8～38个月，平均（12.8±9.1）个月，均未见肿瘤复发。两组患者的随访时间及肿瘤复发情况无显着性差异（均P＞0.05）。窄缘切除组部分患者因组织缺损较小，直接闭合缺损，未行皮瓣或植皮修复（见图1）。组织缺损较大者，根据缺损部位及特点，进行皮瓣修复，术后取得了良好的美容效果（见图2）。
图1A 色素型基底细胞癌术前（窄缘切除术）
图1B 术后1年
图2A 色素性基底细胞癌术前（窄缘切除术）
图2B 术后8周
图2C 术后19个月
图2D 术后22个月
3 讨论
目前有多种BCC的治疗方法，但手术切除是最有效的方式，可完全清除肿瘤［1-2］。已有诸多BCC手术切缘的研究，Epstein报道101例界限清楚的直径小于2cm的BCC患者，结论认为2mm边界切缘对95%以上早期BCC是充分的［7］。另有研究入选63例界限清楚的头颈部BCC，95%的病例采用2mm切缘病理学检查提示可充分切除肿瘤［8］。最近一项研究表明外科手术切缘2～3mm可有效治疗界限清楚的原发性色素型BCC，肿瘤完全切除率可达99%［9］。与之相反的是，近年研究表明窄缘切除术经常造成肿瘤不完全切除，Kimyai-Asadi等［10］报道134例原发界限清楚的BCC分别采用1mm、2mm和3mm边界切除，阳性肿瘤边缘分别是24%、16%和13%。其它研究表明，采用3mm切缘手术可清除85%的肿瘤病例，4～5mm切缘可清除95%以上直径小于2cm的界限清楚的BCC［11］。因此，目前推荐BCC的切缘至少4mm［1，3］。上述研究并未专门关注原发性色素型BCC的手术切缘，入选病例包括结节溃疡型及浅表型BCC，治愈率的差异可能是未进行BCC亚型分析，除色素型BCC外，其它类型BCC均缺乏色素，边界不清晰所致。本研究结果与这些研究有所差异，支持窄缘切除术治疗原发性色素型BCC的概念，完全切除率可达97%。
本研究主要关注肿瘤直径小于1cm的原发性色素型BCC的手术治疗，强调肿瘤边界的色素有助于确定手术切缘。仅1例肿瘤病灶出现阳性手术侧切缘，皮损位于鼻颊沟部位。肿瘤病变界限清楚，但2mm的切除边界导致不完全切除。该患者皮损再次手术切除，术后6个月和12个月随访，未见复发。鼻颊沟肿瘤病变可能存在亚临床肿瘤扩展的危险性。因此，初始治疗可能没必要进行宽边界肿瘤切除，尤其是界限清楚的原发性色素型BCC的手术治疗。本研究不足之处是肿瘤局限于颜面部位，未纳入其他部位色素型BCC皮损患者；其次未研究肿瘤直径＞1cm的色素型BCC患者的适宜手术切除边界。
总之，本研究的数据资料表明对于直径＜1cm界限清楚的面部色素型BCC可采用窄缘切除手术方法，2mm的手术切缘肿瘤完全切除率可达97.06%，4mm边界切除可达到100%的完全切除率。
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编辑/李阳利
Application of Narrow-margin excision in the treatment of primary pigmented facial basal cell carcinoma
WAN Xue-feng，Akebaier .Sulaiman，LV Jin
（Department of Dermatology，The First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）
Abstract:Objective To investigate the reliability of narrow margin excision of well-defined， pigmented facial basal cell carcinoma. Methods We identified a total of 64 patients with well-defined， primary pigmented facial basal cell carcinoma at the Department of Dermatology， The First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University， between February 2010 and March 2015. All lesions were surgically excised with 2mm and 4mm margins and analysed. Results Of the 64 patients，All lesions were less than 1cm in diameter， 34（53.12%） were excised with a narrow margin （2mm） and 30 lesions （46.88%）with a wide margin （4mm）. Only one patients which were excised with narrow margin， were associated with tumour positive margins. Narrow-margin excision showed a complete removal rate of 97.06%， There was no significant difference between two groups（P=1.00）. Conclusion Narrow-margin excision is a reliable treatment for well-defined， primary pigmented facial basal cell carcinoma of less than 1cm in diameter and worth to clinical promotion.
Key words:facial；basal cell carcinoma； mohs micrographic surgery；dermatologic surgery；skin flap
［中图分类号］R739.5
［文献标志码］A
［文章编号］1008-6455（2016）05-0071-03
［收稿日期］2016-03-25 ［修回日期］2016-05-03
