孙超锋，吕晓星，冯　剑，李　靖，蒋　立，孟祥海，华　振，卫国强，李学拥

（第四军医大学唐都医院整形烧伤科　陕西 西安　710038）

几种不同手术方法在前额部缺损修复重建中的临床应用

孙超锋，吕晓星，冯剑，李靖，蒋立，孟祥海，华振，卫国强，李学拥

（第四军医大学唐都医院整形烧伤科陕西 西安710038）

目的：探讨前额部不同面积、不同条件缺损修复术的选择以及疗效的观察。寻找额部重建最好的、最简单的方法。方法：应用局部皮瓣转移、游离中厚皮片移植、扩张器外扩张皮肤、游离大网膜移植加刃厚皮片移植四种方法，对不同缺损面积、不同缺损深度选择不同的方法，分别修复92例前额部缺损创面患者。结果：92例患者皮片及皮瓣均完全成活，修复后形态自然，均取得满意的效果。结论：在充分做好术前评估、术前设计、提高手术技巧的情况下，针对不同患者、不同缺损面积、不同条件的前额部缺损，选择不同的手术方法均能取得满意的效果。

前额部缺损；皮瓣；皮片移植；功能重建

前额部是人体暴露部位，容易受到各种各样的创伤，而且该区域复杂的组织学特点是各种皮肤肿瘤和炎症容易累及的部位。另外，前额部在面部美学中是一个重要的美学单位［1-2］，整个轮廓，皮肤颜色，发际、眉毛的位置都是必须考虑的问题。国外有学者主张分期系统治疗［3-4］。所以，修复重建各种原因导致前额部皮肤软组织缺损对每位医生都是一种挑战，对每位患者的恢复至关重要。

修复重建前额部皮肤软组织缺损的方法很多，根据先天性和获得性前额缺损面积的大小和深度，如何选择最好的、最简单的方法，是重建的关键。自2008年7月-2014年12月，笔者对前额部不同部位、大小、深度，采用局部皮瓣优先、游离中厚皮片次之、游离皮瓣最后的原则修复重建，取得较好的效果。

1　临床资料

修复重建成功的关键在于术前的评估和选择合理的手术方案，本组患者92例，男性45例，女性47例。年龄最大61岁，最小5岁，平均23.4岁。其中缺损面积最大25cm×7cm，最小2cm×3cm，缺损小的（小于3cm×3cm）用局部皮瓣转移修复，缺损大的选择扩张器扩张皮肤皮瓣转移，无条件皮肤扩张的行中厚皮片移植或游离大网膜移植加刃厚皮片移植修复重建。

2 手术方法

2.1局部皮瓣修复，对前额部缺损面积小于3cm×3cm，可以一期封闭创面［5］。就近选择局部旋转或推进皮瓣修复。如图1、2。

图1　外伤后缺损

图2　局部推进术后1月

2.2大张中厚皮片游离移植前额全层皮肤缺损。对于前额部混合度烧伤或者大面积撕脱伤，前额整个单元缺损。扩张器无法扩张，但没有骨质外露可行此法。术前设计整块额头的形状皮片，严密止血，整块额头打包固定，防止皮片下积血和皮片移位，范围上至发际下到眉毛，术后8d换药。如图3、4。

图3 硫酸烧伤后即刻

图4　中厚皮片移植术后3年

2.3对于前额部皮肤缺损颅骨外露，缺损面积较大，又可以有足够大的完好皮肤可以扩张，皮肤扩张器是最好的选择［6］。术前测量缺损面积，选择合适大小的球形扩张器，手术分两次。手术在局麻下或全麻下进行，先标记扩张器大小范围，在帽状腱膜和额肌下分离放置扩张器。扩张器下常规放置负压引流管，2～3d拔出引流，5～7d拆线，术后10d即可注水扩张，1周注水3次，扩张完成后设计皮瓣推进或旋转修复缺损。如图5～8。

图5　皮肤挫伤缺损

图6　额部置入扩张器

图7　扩张器取出皮瓣转移

图8　术后3月

2.4对于前额整个单元全层皮肤软组织缺损并颅骨外露，或者有感染难以控制、放射损伤严重的缺损，以及有脑脊液外露的患者。皮肤扩张、植皮和局部皮瓣转移都无法修复创面缺损，以往游离的远位背阔肌皮瓣和股前外侧皮瓣为首选［7］，但臃肿而且需要多次整修，笔者选择用大网膜游离移植结合刃厚皮片移植，取得良好的效果。术前评估受区和供区血管情况，用颞浅动脉和面动脉桥接胃网膜动脉。用腹腔镜切取合适大小的部分大网膜。如图9～13。

3　结果

本组患者92例，缺损小于3cm×3cm旋转和推进皮瓣转移修复后均愈合良好；大张中厚皮片移植患者有1例患者皮下积血，皮片坏死1cm×1cm经换药后愈合；皮肤扩张器患者2例感染，给于滴注冲洗引流1周后感染得以控制，继续注水扩张后皮瓣转移修复恢复良好；大网膜游离移植感染严重、颅骨大量外露患者，感染得以控制游离网膜及皮片成活良好，腹腔镜切取大网膜伤口瘢痕不明显。

4 讨论

图9　电损伤后

图10　面部植皮术后前额全层缺损

图11 腔镜切取大网膜

图12　大网膜切取后

图13　大网膜游离移植加刃厚皮移植术后1年

4.1局部皮瓣修复前额部缺损是最佳选择，对于缺损小于1cm×1cm的可以直接缝合，对于前额部缺损面积小于3cm×3cm，首先考虑局部皮瓣修复［8］。因为局部皮瓣转移可以提供相同质量和皮肤颜色皮肤类型而不需要第二个手术供区，而且局部推进皮瓣手术时间较短瘢痕较小［9］。主要缺点包括延长切口和剥离周围组织，局部形成瘢痕。在皮瓣转移过程中，旋转皮瓣或转位皮瓣（如菱形皮瓣）容易形成较多的辅助切口而形成瘢痕，影响美容效果；局部单边推进皮瓣不但可以隐藏水平方向的瘢痕，单边推进皮瓣较双侧推进皮瓣（如H瓣）瘢痕明显要小，而且单边推进皮瓣可以提供良好的血运，减少皮瓣坏死的风险。局部皮瓣转移减少瘢痕形成时尽量无张力缝合，较大的张力线容易形成术后瘢痕增生。

4.2前额缺损较大，一般皮肤缺损面积大于整个前额部的2/3，皮肤软组织扩张器扩张后无法覆盖整个前额区，但仅仅是皮肤全层的缺损，无深部组织的缺损（如骨质外露）用中厚皮片移植修复重建前额部可以取得满意的效果。因为前额部特殊的组织关系，植皮后不容易移位，而且深部组织没有肌肉的牵拉和关节的活动，又保持一定的张力，术后不容易瘢痕增生。术前术中术后仍要注意以下情况；术前充分评估，创面组织血运情况及形状，尽可能的切取整块大张完整皮片，根据前额形状设计下至眉毛上至发际的整张皮片。 术中严密止血，尽可能的不打孔，皮缘交界对合要严密，适度加压打包固定。 缝线尽量靠近眉毛和发际而不影响美学效果［10］。

4.3对于前额部缺损无法用局部皮瓣转移修复，又有骨质外露，无法用游离皮片移植修复，经过本区域正常皮肤扩张后可以覆盖的缺损，应用皮肤软组织扩张器修复也是一种较好的修复方法［11］。但是用扩张器修复重建需要较长的时间，而且要两次分阶段进行手术，扩张器应用中要注意以下几点： 术前仔细测量缺损面积，根据比例注水扩张。根据扩张器位置大小预设计二次手术皮瓣的转移方向，尽可能的选择推进皮瓣，避免旋转皮瓣的辅助切口和猫耳畸形。术后常规放置负压引流管。当然扩张器应用也有一些缺点和并发症： 扩张和放置不当导致扩张器外露； 扩张器扩张过程中牵拉眉毛，压迫局部骨质引起凹凸不平［12］。所以，扩张器最好放置在帽状腱膜下层，适度扩张避免外露。术后负压引流减少积液和积血对骨质刺激，扩张器不宜放置时间过长压迫骨质变形。但是，一般小于全前额部面积1/3的缺损大多能一次满意修复；大于1/3而小于2/3的缺损则需接力扩张或延期再次扩张修复，可获得满意效果；大于2/3的缺损，虽经多次扩张后仍难以全部修复。扩张皮瓣的转移仍要注意眉毛和发际的美学效果［13］。

4.4对于前额部缺损较大，感染严重的患者，以往很多学者采用游离组织移植的方法取得较好的效果［14］。但是供区遗留严重瘢痕和功能障碍，而且受区臃肿的外形不易被患者接受。我科采用游离大网膜移植结合游离皮片移植取得较好效果，运用大网膜有以下优点：大网膜较大的面积不受缺损大小的限制，而且柔韧性好、血管蒂长、外形轻薄、血管丰富。大网膜强大的吸收能力抗感染能力，对创面感染、颅骨缺损、严重的放射损伤、脑脊液漏的患者较适用［15］。应用腹腔镜技术减少了手术的并发症和患者的痛苦，手术供区恢复较快，遗留瘢痕不明显而且隐蔽。手术应注意以下情况：大网膜移植时尽可能的均匀铺平，防止术后凹凸不平。熟练的腹腔镜技术预防腹腔并发症的出现。尽可能的多留大网膜以保证其正常生理功能。

总之，修复重建前额的缺损是一个复杂的领域，有较多的的重建方案。针对每一位患者，重要的是术前充分的评估，选择一种比较适合的修复重建方案，以达到最佳的功能和美学效果。

［1］Sosin M，Ceradini DJ，Hazen A，et al.Total Face，Eyelids，Ears，Scalp，and Skeletal Subunit Transplant Cadaver Simulation： The Culmination of Aesthetic，Craniofacial，and Microsurgery Principles［J］.Plast Reconstr Surg，2016 ，137（5）：1569-1581.

［2］Gonzalez-Ulloa M.Regional aesthetic units of the face［J］.Plast Reconstr Surg，1987，79：489-490.

［3］Beasley N.J，Gilbert R.W，Gullane P.J et al.Scalp and forehead reconstructionusing free revascularized tissue transfer［J］.Arch Facial Plast Surg，2004，6：16-20.

［4］Lutz BS，Wei FC.，Chen HC.Reconstruction of scalp defects with free faps in 30 cases［J］.Br J Plast Surg，1998，51：186-190.

［5］Terkonda RP，Sykes JM.Concepts in scalp and forehead reconstruction［J］.Otolaryngol Clin North Am，1997，30： 519-539.

［6］O'ReillyAG，Schmitt WR，Roenigk RK， et al.Closure of scalp and forehead defects using external tissue expander［J］.Arch Facial Plast Surg，2012，14（6）：419-422.

［7］ Goertz O，von der Lohe L，Martinez-Olivera R，et al.Microsurgical Reconstruction of Extensive Oncological Scalp Defects［J］.Front Surg，2015，1（2）：44.

［8］Tenna S，Brunetti B，Aveta A，et al.Scalp reconstruction with superfcial temporal artery island flap： clinical experience on 30 consecutive cases［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，66（5）：660-666.

［9］Min-Cheol Kim，Young-Il Ko，Hyung-Sup Shim Reconstruction of scalp and forehead defect with local transposition split skin flap and remnant full-thickness skin graft［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，66（10）：1436-1438.

［10］Ooi Ash，Kanapathy M，Ong YS，et al.Optimising Aesthetic Reconstruction of Scalp Soft Tissue by an Algorithm Based on Defect Size and Location［J］.Ann Acad Med Singapore，2015 44（11）：535-541.

［11］Gosain AK，Zochowski CG，Cortes W.Refinements of tissue expansion for pediatric forehead reconstruction： a 13-year experience［J］.Plast Reconstr Surg，2009，124（5）：1559-1570.

［12］Fudem GM，Orgel MG.Full-thickness erosion of the skull secondary to tissue expansion for scalp reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，1988，82：368-369.

［13］Shams PN，Ortiz-Pérez S，Joshi N.Clinical anatomy of the periocular region［J］.Facial Plast Surg，2013，29（4）：255-263.

［14］Broyles JM，Abt NB，Shridharani SM，et al.The fusion of craniofacial reconstruction and microsurgery： a functional and aesthetic approach［J］.Plast Reconstr Surg，2014，134（4）：760-769.

［15］Iris A，Seitz MD，Lawrence J.Reconstruction of Scalp and Forehead Defects［J］.Clin in Plast Surg，2009，36（3）：355-377.

编辑/张惠娟

Several different surgical methods in clinical application in the forehead defect reconstruction

SUN Chao-feng，LV Xiao-xing，FENG Jian，LI Jing，JIANG Li，MENG Xiang-hai，HUA Zhen，
WEI Guo-qiang，LI Xue-yong
（Department of Burn and Plastic Surgery， Tangdu Hospital， The Fourth Military Medical University， Xi'an 710038，Shaanxi，China）

ObjectiveTo study the selection of reparation and curative effect observation of different forehead area and conditions and seek the best and simplest method for forehead reconstruction.MethodsTransfer of partial skin fip； transplant of free medium-thick skin grafts； external expansion of skin； free omentum majus plus blade-thick skin grafts transplant；choose different methods respectively based on different defect areas and defect depth and repair 92 cases of head， frontal part defect wound patients.Results92 cases skin grafts and skin faps all survive 100% with natural shapes， results are satisfed. ConclusionsUnder this circumstance of adequate preoperative assessment， preoperative design， improve surgical techniques，choose different methods to achieve satisfed effect based on different patients， different defect areas， different forehead defect conditions.

defects in the forehead； skin fap； skin graft； functional reconstruction

R622

A

1008-6455（2016）07-0008-03

2016-03-263

2016-06-02