鼻畸形矫正术在初期修复单侧唇裂的应用评价

温裕庆，李荣兴，张炜强，王　彪（. 福建医科大学附属龙岩第一医院烧伤整形医疗美容科 福建 龙岩 364000；.福建医科大学附属第一医院整形科福建 福州 350000）

·颌面美容·

鼻畸形矫正术在初期修复单侧唇裂的应用评价

温裕庆1，李荣兴1，张炜强1，王彪2
（1. 福建医科大学附属龙岩第一医院烧伤整形医疗美容科 福建 龙岩 364000；2.福建医科大学附属第一医院整形科福建 福州 350000）

目的：研究单侧唇裂初期修复术同时行鼻畸形矫正对鼻外形的影响。方法：选择行78例单侧唇裂患者，均采用长庚改良旋转推进法实施单侧唇裂修复手术。对照组为2007年1月-2009年12月的40例患者，唇裂修复时未行鼻畸形矫正。研究组为2010年1月-2012年12月的38例患者，唇裂修复时行鼻畸形矫正。2组均在唇裂术后4～8年观察鼻小柱偏离程度、鼻底宽度和对称性、鼻孔对称性。数据采用SPSS17.0统计软件进行统计。结果：比较研究组和对照组术后4～8年鼻小柱偏离程度、鼻底宽度和对称性、鼻孔对称性， 术后4～8年研究组鼻外形优于对照组。两组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：单侧唇裂初期修复术同期行鼻畸形矫正的患者，其术后鼻小柱偏离程度、鼻底宽度和对称性、鼻孔对称性进一步改善，且对外鼻的生长发育无不良影响。

鼻畸形矫正术；单侧唇裂修补术；效果

小儿先天性畸形中单侧唇裂占有比率较大。先天性唇裂很少不伴有鼻畸形，并且鼻位于面部中央，因此鼻畸形矫正直接影响患者容貌恢复。鼻畸形矫正术是在单侧唇裂修复术同期进行还是二期手术是近年学界探讨的热点问题。术前正畸的目的使软组织恢复到正常位置，方法是用矫治器对唇腭裂患者裂隙侧鼻牙槽施加持续的力量矫正鼻牙槽畸形。研究资料表明术前行塑形矫治鼻牙槽畸形的鼻外形要明显好于术前没有矫治的患者。但是仅行鼻牙槽塑形矫治，未行手术很难达到持续满意的效果。这也给早期手术干预鼻畸形留下了空间。鼻畸形与唇裂畸形密切相关，手术设计时需要整体考虑鼻、唇部手术，唇部的修复手术直接影响鼻部畸形的矫治。长庚改良旋转推进方法［1］是在唇裂修复术中将旋转推进的切口一直延伸到鼻小柱中部，鼻孔行Tajima切口，术中对鼻翼软骨向内旋转复位，然后用c瓣延长鼻小柱。近年来笔者采取单侧唇裂初期修复手术时进行鼻畸形矫正术，使唇裂合并鼻畸形患者的鼻外形有好的矫形效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料： 2007年1月-2012年12月，对78例行单侧唇裂初期修补术的患者，均用长庚改良旋转推进修复方法行唇裂修复。对照组为2007年1月-2009年12月的40例患者，唇裂修复时未行鼻畸形矫正；研究组（手术组）为2010年1月-2012年12月的38例患者，唇裂修复同时行鼻畸形矫正（表1）。术前均和患者家属充分沟通并取得患者家属签字同意。2组均在唇裂术后4～8年观察鼻小柱偏离程度、鼻底宽度和对称性、鼻孔对称性。数据采用SPSS17.0统计软件进行统计。

研究组38例患者手术年龄：0.4～9岁，平均1.8岁，其中男21例，女17例。手术日期：2010年1月-2012年12月。拍摄照片时间：手术后第1天和术后第4～6年，拍摄照片体位：取正面照和仰面照。

对照组40例患者手术年龄：0.6～7.7岁，平均1.7岁，其中男21例，女19例。手术日期：2007年1月-2009年12月。拍摄照片时间：手术后第一天和术后第5～8年，拍摄照片体位：取正面照和仰面照。

表1　两组人口学资料和临床特征

1.2方法

1.2.1手术方法：78例唇裂患者均由相同医师按照长庚改良旋转推进方法进行唇裂修复。鼻畸形矫正是双侧鼻翼边缘做Tajima切口，在目视下，用剪刀解剖下外侧鼻翼软骨，直到鼻头的前卫脂肪组织与软骨彻底的分离。然后在鼻中隔用5-0 PDS缝线做穿通缝合，使鼻翼软骨的内侧脚得到更多的支撑，另外，在鼻翼沟做内外固定缝合，籍以关闭因软骨解剖所产生的死腔，减少鼻孔前庭区的内衬塌陷，而且能对下侧软骨的外侧脚提供额外的支撑。这些缝合更改正因软骨解剖而消失的鼻翼-颜面沟。接着标记处两边下侧外鼻翼软骨的穹窿点，将两边分离后的下外侧鼻翼软骨5-0PDS缝线采用褥式缝合。之后，将鼻头的纤维脂肪组织重新铺于附近的下外侧鼻翼软骨上。切除切口下缘多余皮肤，予尼龙线间断缝合。

1.2.2鼻外形评：两组患者术前拍摄正面和仰面照片各1张，手术后4～8年再拍正面和仰面照片各1张，由整形科医生、口腔科、正畸科医生、专业护师、语音训练员、美术老师等共12位人员根据照片进行打分评定鼻外形。评价的内容包括：每位患者正面照与仰面照各5分，总分10分，第一个等级为评价差，记录为1分；第二个等级为评价为较差，记录为2分；第三个等级为评价一般，记录为3分；第四个等级为评价为较好，记录为4分，第五个等级为评价为好，记录为5分。①正面照评价内容包括：鼻尖外观、鼻翼外观、两侧鼻翼基底位置、两侧鼻唇沟的对称性、鼻穹窿对称情况各1分，同时各分成五个等级记录分值，第一个等级为评价差，记录0.2分；第二个等级为评价为较差，记录0.4分；第三个等级为评价一般，记录0.6分；第四个等级为评价为较好，记录0.8分，第五个等级为评价为好，记录1分；总分5分。②仰面照评价内容包括：鼻尖、两侧鼻孔的大小和形状、鼻穹窿对称性、鼻小柱的高度各1分，同时各分成五个等级记录分值，第一个等级为评价差，记录0.2分；第二个等级为评价为较差，记录0.4分；第三个等级为评价一般，记录0.6分；第四个等级为评价为较好，记录0.8分，第五个等级为评价为好，记录1分。总分5分；正面和仰面照分别得分相加为每位患者得分。12位评价专业人员的评分去掉最低值和最高值，剩下的10组数据相加后为最后得分，最高分为100分。

1.3统计方法：采用SPSS17.0软件处理数据，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05判断差异有统计学意义。

2　结果

研究组与对照组患者术前鼻外形评分无统计学意义；但是研究组术后4～6年鼻外形评分明显升高，而且与对照组患者术后5～8年比较有统计学意义。数据采用SPSS17.0统计软件进行统计。见表2，表3

表2　两组患儿治疗前后正面鼻外形评分比较 （分，±s）

表2　两组患儿治疗前后正面鼻外形评分比较 （分，±s）

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表3　两组患儿治疗前后仰面鼻外形评分比较 （分，±s）

表3　两组患儿治疗前后仰面鼻外形评分比较 （分，±s）

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3　典型病例

3.1病例1：某患儿，男，4个月，右侧完全性唇裂，唇裂修复术同期行鼻畸形矫正术，见图1。

图1A 术前正面照

图1B 术后仰面照

图1C 术后5年正面照

图1D 术后5年仰面照

3.2病例2：某患儿，8岁，左侧完全性唇裂。唇裂修复术时未同期行鼻畸形矫正术，见图2。

图2A 术前正面照

图2B 术后仰面照

图2C 术后5年正面照

图2D 术后5年仰面照

4　讨论

因为单侧唇裂从而导致的鼻子畸形的具体表现通常有以下这几种：患儿鼻尖向健康的那一侧偏斜；鼻小柱出现偏移或者缩短的现象；患侧侧鼻的鼻翼出现扁平的症状；鼻翼基部朝外或者下后方进行移位从而导致鼻子呈现出非常突出的塌陷；鼻尖出现歪斜扁平而且呈现出圆钝的现状的同时鼻中还会出现隔偏曲；两遍的鼻孔不管是大小还是形状都无法对称进而使得拱形结构无法正常形成。常见的鼻畸形主要有［2］：①鼻翼下陷；②鼻孔底部增宽；③鼻孔内皱；④鼻基底低；⑤鼻小柱歪斜；⑥鼻小柱过短；⑦鼻孔过大；⑧鼻孔过小；⑨鼻尖不正。

鼻畸形修复的基本原则［3］：恢复正常解剖位置。理论上改善鼻畸形需要进行手术干预。唇裂的患者很多并有鼻小柱、鼻翼、鼻底、鼻中隔的畸形，单侧唇裂并发鼻畸形的主要机制是上颌骨、鼻翼软骨发育异常，鼻唇部肌肉异常如连续性中断、异常附着或缺失［4］。研究发现，单侧唇裂裂隙侧口轮匝肌肌纤维沿裂隙缘行走，附着于鼻翼基底部，而健侧肌束附着于鼻小柱基部，引起上唇裂隙两侧肌肉力量不平衡，使鼻小柱明显向健侧歪斜，使患侧鼻翼基部向外、下后移位［5］。单侧完全性唇裂患侧鼻肌翼部、横部均存在肌束增强趋势，但是鼻中隔降肌部分肌束缺失。鼻中隔降肌肌的缺失使两侧不平衡的肌力牵拉鼻小柱致其偏向健侧。因为裂隙侧上颌骨相对向后移位，使鼻肌翼部、横部肌束张力加大，患侧鼻翼塌陷畸形。

一直以来，在初期对唇裂进行修补的同时需不需要对矫正鼻子畸形，在医学界还存在较大的争议。早期在对唇裂进行修复手术的时候，并不会针对的矫正鼻子畸形，在这一时期，学术界普遍存在的一个观点就是早期对鼻子畸形进行纠正的弊端非常多，这是因为一边嘴唇出现唇裂现象的话是由双侧上颌骨没有正常发育而导致的，正式因为骨性支架出现了畸形才让患者的两边的鼻翼根部没有位于同一平面上，由此致软组织的修复很难实现对称效果。软骨没有发育成熟以及较少的组织量都增加了手术操作的难度，假如这个时候进行手术的话，很容易对位于幼儿期的鼻翼软骨造成损伤，进而对鼻子的正常生长发育带来阻碍，不仅会导致鼻子的不良发育，同时因为手术而留下的瘢痕还会提升二期修复的难度［6］。然而在最近的这几年，有一大部分的整形外科医师在对进行唇裂修复手术的同时还会采取手术的方式矫正鼻子畸形，而且效果也颇让人满意。在很多的文献资料中针对早期鼻畸形有相关记载：只要保留鼻翼软骨的完整性，那么鼻子的正常发育就不会遭受影响。对进行异常牵拉的鼻翼软骨进行分离，使其复位在正确的解剖位置后对鼻部的平衡发育、生长起到一定的促进作用［7］。正是在这些大量的研究的基础，笔者觉得，在婴儿时期进行唇裂初期的修复手术同时进行鼻畸形矫正手术是非常合理科学的。手术组手术后5年内没有发现患侧鼻翼发育受影响。但是有少数患者有切口瘢痕增生，因瘢痕挛缩造成鼻孔缩小，导致鼻外形不对称。此类患者给予瘢痕内注射皮质类固醇类激素，经鼻硅胶支撑模支撑3个月后，增生的瘢痕可有明显改善。

修复鼻畸形的目的主要五方面［7］：①恢复鼻翼软骨的对称性；②形成正确的鼻尖；③恢复正常的鼻唇关系；④恢复鼻孔的对称性；⑤矫正鼻中隔畸形。

鼻畸形矫正是解除鼻翼软骨与其周围软组织的异常附着：①用患侧下鼻甲、颊粘膜瓣和健侧黏膜瓣关闭鼻底；②鼻翼软骨外侧脚的异常附着要彻底分离，矫正鼻翼外展畸形，使鼻翼内收，形成好的鼻翼沟形态［8］；③将鼻小柱基部肌束患侧与鼻翼软骨外侧脚基部肌束进行缝合悬吊，以平衡鼻小柱两侧拉力；④要分离鼻翼软骨与其上方的皮肤软组织粘着，但不能分离鼻翼软骨与鼻前庭黏膜的粘连［9］。

唇裂合并鼻畸形的鼻翼之所以会出现塌陷的原因是因为患侧鼻翼软骨出现移位或变薄［10］；鼻底部出现塌陷主要是因为牙槽脊出现断裂、缺乏骨性支持或者说鼻翼基部的没有在同一个水平面上骨性支撑进而出现向后或向下移位。所以在对鼻部肌肉的附着改变时对大翼软骨的错位进行矫正并对在两方面对鼻部对称性进行重建，这种手术在进行唇裂修复手术的时候是可以同步进行，对于矫治鼻部异常形态是有益处。早期鼻畸形矫正可使鼻翼软骨恢复到正常解剖位置和形态，促进鼻正常发育，鼻外形有较大改善，减轻了患儿的心理障碍。术中根据患者畸形特点，采取个性化的手术治疗方案。此外，因为患儿年龄小，鼻翼软骨尚在发育阶段，在唇裂修复术的同期行鼻畸形矫正术时，为了减少鼻翼软骨的损伤，对术者的技术要求也较高。

［1］梁志刚，陈国鼎，郑苍尚，等.鼻畸形矫正术在初期唇裂修复术中的应用评价［J］.中国口腔颌面外科杂志，2009，04（6）：326-330.

［2］何月勇，张蓓，王姣姣，等.鼻畸形矫正术在初期唇裂修复术中的应用［J］.中国乡村医药，2014，6（21）：39-40.

［3］中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会唇腭裂学组.第七届全国唇腭裂学术会议论文集［C］.南京:中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会唇腭裂学组，2009.

［4］石冰，徐慧芬，魏世成，等.单侧唇裂鼻畸形的初期和二期整复［J］.口腔颌面外科杂志，1995，4（5）：192-195.

［5］晋朝晖.单侧唇裂鼻畸形的初期整复效果观察［J］.中国医药指南，2015，7（13）：82-83.

［6］张莉，程新德.单侧唇裂继发鼻畸形的研究进展［J］.中国美容医学，2012，21（4）：335-338.

［7］Allori Alexander C，Marcus Jeffrey R.Modern tenets for repair of bilateral cleft lip［J］.Clin Plast Surg，2014，412（10）：55-56.

［8］Sitzman Thomas J，Allori Alexander C，Thorburn Guy. Measuring outcomes in cleft lip and palate treatment［J］. Clin Plast Surg，2014，412（5）：158-159.

［9］Albustanji Yusuf M，Albustanji Mahmoud M，Hegazi Mohamed M，et al. Prevalence and types of articulation errors in Saudi Arabicspeaking children with repaired cleft lip and palate［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2014，78（10）：98-99.

［10］Gronin TD，Denkler KA.Correction of the unilateral cleft lip nose［J］. Plast Reconstr Surg，1988，82（3）：419-432.

编辑/张惠娟

The technique application of nasal deformity correction in early repair of the unilateral cleft lip

WEN Yu-qing1，LI Rong-xing1， ZHANG Wei-qiang1，WANG Biao2
（Department of Burns and Plastic Surgery，Longyan First Hospital，Longyan 364000，Fujian，China； 2.Department of Plastic Surgery， The First Affliated Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou 350000，Fujian，China）

Objective To observe the effects of external nasal in early unilateral cleft lip repair and the deformity of nose correction at the same time. Methods A total of 78 patients who were unilateral cleft and adopted the surgery of improved Millard lip repair admitted，40 cases who were only unilateral cleft lip repair from January 2007 to December 2009 years，as control group；then the remain who underwent unilateral cleft lip repair and nasal deformity correction at the same time from January 2010 to December 2012，as experiment group.Nasal columella deviation degree， nasal base width symmetrical rate， nasal foor highly symmetric rate and nasal base length were compared between two groups in 4 to 8 years following surgery. Evaluation results using SPSS10.0 software package for paired t test. Results The observation of nasal base width symmetrical rate， nasal floor highly symmetric rate， nasal base length， nasal deformity between two groups in 4 to 8 years following surgery，which reminder the external nasal in experiment group were better than those in control group， the difference was statistically signifcantly （P＜0.05）. Conclusion The postoperation of repair of Unilateral cleft lip and nasal deformity correction at the same time improved nasal columella deviation degree， nasal base width symmetrical rate， nasal foor highly symmetric rate and nasal base length further， and the growth of external nose development without adverse effects.

nasal deformity correction； unilateral cleft lip repair； effect

R782.2

A

1008-6455（2016）08-0037-04

2016-04-15

2016-07-26