王洪涛 杨倩倩 刘德成
[摘要]目的：探讨心脏涤纶补片联合外眦睑板条悬吊术治疗重度麻痹性睑外翻的临床效果。方法：选择2011年6月-2016年6月于本院接受治疗的重度麻痹性下睑外翻患者14例（14眼）为研究对象，将心脏涤纶补片置于下睑板和下眶缘之间，并将外侧下睑板固定于外眶缘内上方的骨膜上，观察术后眼部外观形态及功能恢复、并发症等情况。结果：术后随访6～12个月，14例重度麻痹性睑外翻患者均完全矫正，无植入物移位、脱出等不良反应，患者对术后较满意。结论：采用心脏涤纶补片下睑植入联合外眦睑板条悬吊术治疗重度麻痹性下睑外翻，操作简单，创伤小，易于掌握，效果确切，为麻痹性下睑外翻矫正提供了新途径。
[关键词]重度麻痹性睑外翻；心脏涤纶补片；外眦睑板条悬吊术；眼睑闭合不全；暴露性角膜炎
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0077-02
麻痹性睑外翻是由于面神经麻痹，眼轮匝肌收缩功能丧失，加之下睑重量作用使之下坠而产生的眼部疾患。由于下睑缘下垂，睑外翻，眼睑闭合不全，特别是重度者，对眼球保护作用失去，不仅出现溢泪，更重要的是会出现角膜炎或角膜溃疡。目前最重要的治疗手段是增加下睑横向张力，抬高下睑位置，使之达到下睑功能性解剖复位。笔者科室自2011年6月2016年6月，对14例（14眼）重度麻痹性睑外翻患者，采用心脏涤纶补片联合外眦睑板悬吊术进行治疗，取得了满意效果，现报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料：本组病例共14例（14眼），年龄31～73岁，平均57.65岁；男9例，女5例；左眼8例，右眼6例；均为面神经麻痹所导致的重度睑外翻，其中自发性面瘫6例，听神经瘤术后4例，面部外伤4例；所有患者均经神经内科及中医治疗无效者，发病时间6个月～6年，平均47个月，下睑外翻病程2～18个月；入院眼部检查均为单眼重度下睑外翻，伴中、重度眼睑闭合不全及不同程度的下睑退缩，并发暴露性角膜炎，术前用妥布霉素滴眼液及重组牛碱性成纤细胞生长因子凝胶治疗角膜炎。
1.2材料：心脏涤纶补片由北京佰仁医疗科技有限公司生产，其形状依据下睑的形状而修剪的，分为左眼型和右眼型，规格为27mm×6mm，采用双层灭菌包装及100%的乙烯氧化气体灭菌，术前30min用妥布霉素及地塞米松生理盐水浸泡。
1.3手术方法：①用0.75%罗哌卡因与2%利多卡因等量混合（含1：1000盐酸肾上腺素）行下睑局部浸润麻醉；②沿下睑缘下3.0mm切开皮肤，切至内外眦部；③沿眼轮匝肌分离皮肤约2.5mm，切开眼轮匝肌，向下分离至下眶缘；④将心脏涤纶补片置于下睑板与下眶缘之间，用6-0可吸收缝线分别吻合固定植片与睑板及眶骨3～4针；⑤将睑板条固定外眶缘内上方骨膜，使下睑缘高度位于角膜下缘上2mm：⑥用6-0可吸收缝线缝合眼轮匝肌及皮肤切口，涂红霉素眼膏与重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶，单眼加压包扎48h；⑦术后抗炎治疗，换药后继续用妥布霉素滴眼液及重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶治疗角膜炎，1周后拆除皮肤缝线。
1.4疗效评价：根据手术目的是否达到双眼外观形态和功能恢复，有无并发症等情况进行综合判定。①治愈：功能及外形完全恢复，眼睑闭合不全<1mm，无睑内翻和睁眼困难等并发症，溢泪症状消失，角膜病变愈合；②显效：功能及外形基本恢复，眼睑闭合不全≤2mm，下方巩膜暴露，但角膜无暴露，无下睑内翻和睁眼困难等并发症，溢泪症状及角膜病变明显好转；③改善：功能和外形稍有改善，眼睑闭合不全>2mm，可伴有轻度的下睑外翻，下方巩膜暴露，角膜病变有改善，无睁眼困难等并发症；④失败：功能及外形均无改善，仍有明显的下睑外翻及眼睑闭合不全，角膜病变无改善甚至恶化。
2结果
14例（14眼）重度麻痹性下睑外翻的患者。治愈9例（9眼），眼睑闭合不全≤1mm，显效5例（5眼），眼睑闭合不全1.5～2mm；睑缘生理性弧度基本正常；经过药物治疗角膜炎症状畏光、流泪、疼痛、异物感消失；角膜溃疡治愈后，角膜云翳或斑翳形成；经过6～12个月随访观察，下睑麻痹性睑外翻无复发，切口愈合良好，植入物无排异，移位或脱位等。
3讨论
眼睑呈帘状结构，分为上睑、下睑，上睑较下睑宽大。眼睑能遮盖眼眶出口，覆盖眼球前部，其主要功能是保护眼球。眼睑皮肤薄而富于弹性，以适应眼睑运动的需要。眼轮匝肌和上睑提肌的协调配合，使眼睑与眼球表面紧密贴合，但又启闭自如。眼睑反射性的闭合作用，可以使眼球避免强光刺激和异物侵害。眼睑经常性瞬目运动，可及时去除眼球表面的尘埃或微生物，将泪液均匀地分布于角膜表面，形成泪膜，防止角膜干燥。睑缘前端有睫毛，可以除却灰尘及减弱强烈光线的刺激。当重度麻痹性下睑外翻时，可导致中、重度眼睑闭合不全，睑缘及睑板组织增生，不仅影响患者容貌，而且会导致暴露性角膜炎等严重影响视功能的疾病。
矫正重度麻痹睑外翻的目的是矫正眼睑位置和保护角膜，传统术式是睑缘融合术、眦部成形术、组织悬吊术、条带兜带术等，均能造成面部畸形及视功能障碍，且下睑外翻的矫正易复发。故手术目的不仅要保持眼睑的完整性及其与眼球的正常关系，同时要维持眼睑的正常功能。采用将Medpor下睑插片置于下睑板下缘与下眶缘之间矫正重度麻痹性睑外翻取得了满意的效果，但造价成本高患者不易接受。虽然提上睑肌延长术、面中部提升术、颞肌转位术、神经肌肉移植术等手术效果得到了认可，但其具有术式复杂，创伤大，恢复时间长等缺陷，且仅针对轻度睑外翻有效，对严重的下睑外翻，尤其面部肌肉硬化、下坠患者疗效欠佳。也有单纯将人工材料、自体软骨、硬腭软骨骨膜等植入下睑，通过增强下睑的支撑来矫正下睑外翻，均未能达到理想的效果。
理想下睑植入材料的性能要求：①良好的生物相容性：生物修复材料与修复组织的活体细胞及生物系统直接结合，因此要求材料对细胞和组织无刺激性，不引起机体的免疫反应。材料一般采用化学结构稳定，无毒性的惰性物质，无热源反应，无致癌及致畸形；②具有足够生物力学强度和良好的生物机械性能：结构组织薄且轻，必须有符合修复组织器官要求的生物力学强度、弹性、可塑性等力学性能；③良好的生物稳定性：在组织内长期保持稳定的结合状态，不降解；④具有诱导在再生性：可通过自体或添加诱导因素，刺激和诱导组织生长；⑤三维孔隙网架结构：有利于营养物质和氧的渗透交换，为新生血管及其他组织长入提供通道；⑥材料来源广泛：所选材料需有广泛的来源，且价格低廉，同时具有可塑性、易加工性和可消毒性。本次研究选用心脏涤纶补片，其质地薄，重量轻，且有较强的拉力和弹性，更重要的是与人体组织的相容性好，术后反应轻，同时涤纶纤维之间存在微孔，便于结缔组织和毛细血管浸入，可充分血管化。临床眼科手术中的广泛应用也证实了其优越性。
本次手术注意事项：①术中保留下睑缩肌，可防止心脏涤纶补片植入与结膜面接触暴露；②将心脏涤纶补片置于睑板下缘与下眶缘之间时，注意插片形状与病人所需是否相符，不符时可进行修剪；③在心脏涤纶补片植入缝合前一定要观察下睑位置，防止眼睑过矫或矫正不足；④切口应分层缝合，尤其应将睑板前轮匝肌缝合紧密，防止植入物与睑缘部位的暴露；⑤重度麻痹性睑外翻若结膜瘢痕重，血运差时慎用，以防结膜破损而暴露植片；⑥术前采用妥布霉素地塞米松和生理盐水浸泡心脏涤纶补片半小时使其硬度增加，才可随意修剪；⑦睑板条固定外眶缘内上方骨膜时，调整下睑缘高度至下睑贴附眼球良好。
综上，心脏涤纶补片植入下睑与下眶缘之间，使其下睑位置抬高，减少重力作用导致下睑退缩，减少睑裂垂直距离，外加睑板条与外眦部眶骨悬吊术增加下睑的横向张力，从而达到矫正重度麻痹性睑外翻的目的。此术式不仅使双眼对称性良好，下睑形状稳定，且创伤小、愈合快、易于患者接受、改善效果良好，值得临床推广应用。
