[摘要]目的：观察改良桡侧前臂游离皮瓣（RFFF）重建即刻修复口腔颌面部肿瘤根治术后缺损的临床疗效。方法：回顾性分析2014年4月-2018年4月孝感市中心医院口腔颌面外科收治的89例行口腔颌面部肿瘤根治术后缺损修复重建的患者临床资料，根据选择重建方式不同分为改良RFFF组（n=47）和传统RFFF组（n=42）；比较两组一般情况、术后疗效及供区损伤情况。结果：两组皮瓣存活率均为100%。改良RFFF组较传统RFFF组皮瓣大小明显减小（P<0.05），两组手术时间、住院时间、经口进食时间无统计学差异（P>0.05）。术后3个月，改良RFFF组较传统RFFF组外形、工作与社交、患者满意度等评分均明显增高（P<0.05）；而两组在饮食、口腔闭合、张口度、口腔纳水试验、咀嚼功能、咬合功能、吞咽功能及言语方面评分均无显着性差异（P>0.05）。改良RFFF组前臂术区感觉功能、桡神经浅支功能及前臂运动功能损伤程度均明显小于传统RFFF组（P<0.05）。结论：改良RFFF重建即刻修复口腔颌面部肿瘤根治术后缺损能够提高术区美观度及患者满意度，且对供区功能影响小。
[关键词]改良桡侧前臂游离皮瓣；颌面部肿瘤；组织缺损；修复；重建
[中图分类号]R139.81 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）01-0108-04
Clinical Observation on Modified Radial Forearm Free Flap for Immediate Repair of Defects after Radical Resection for Oral and Maxillofacial Tumors
LIU Di-na
（Department of Stomatology， Xiaogan Central Hospital， Xiaogan 432000， Hubei，China）
Abstract： Objective To observe the clinical curative effect of modified reconstruction of radial forearm free flap （RFFF） for immediate repair of defects after radical resection of oral and maxillofacial tumors. Methods The clinical data of 89 patients who underwent repair of defects after radical resection for oral and maxillofacial tumors in the hospital during the period from April 2014 to April 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into the modified RFFF group （n=47） and the traditional RFFF group （n=42） according to the reconstruction method. The general condition， postoperative curative effect and injury at donor sites were compared between the two groups. Results The flap survival rate of both groups was 100%.Compared with the traditional RFFF group， the size of the flap was significantly smaller in the modified RFFF group （P<0.05）. There was no significant difference in the surgical time， hospital stay or per-oral feeding time between the two groups （P>0.05）. Scores of appearance， work and social contact and patients satisfaction in the modified RFFF group were significantly higher than those in the traditional RFFF group at 3 months after surgery （P<0.05）. However， there was no significant difference between the two groups in the score of diet， mouth closure， mouth opening， oral water hold-up test， chewing function， occlusion function， swallowing function or speech （P>0.05）. The damage to sensory function at surgical site of the forearm， function of the superficial branch of the radial nerve and the forearm motor function in the modified RFFF group was significantly milder than that in the conventional RFFF group （P<0.05）. Conclusion Modified RFFF reconstruction can repair the defects after radical resection of oral and maxillofacial tumors and improve the aesthetic degree and patients satisfaction， with little effect on donor sites.
Key words： modified radial forearm free flap； oral and maxillofacial tumor； tissue defect； repair； reconstruction
口腔颌面部恶性肿瘤根治术后可致面部大量软组织缺损，严重影响患者容貌及进食、言语等多种面部功能，给患者日常生活及社交造成巨大困扰，降低患者生存质量[1]。因此，如何修复肿瘤根治术后面部软组织缺损，最大程度恢复面部外形及功能，是颌面外科领域研究的热点。桡侧前臂游离皮瓣（radial forearm free flap，RFFF）是舌癌、颊癌、牙龈癌等口腔颌面部肿瘤根治术后缺损即刻修复的常用手段，具有质地柔软、厚度适宜、制作简单、修复成功率高等多种优点[2]。然而，传统RFFF存在功能区畸形、手术创伤较大、术后感染风险高、前臂美观度欠佳等不足，使其应用受限[3]。眼镜式游离皮瓣是一种改良的RFFF术式，近年来在笔者医院临床应用，旨在减轻手术损伤，提高美观度及满意度。本研究以传统RFFF为对照，旨在探讨改良RFFF在口腔颌面部肿瘤根治术后缺损修复重建中的应用价值，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本研究获得医院医学伦理委员会批准，收集2014年4月-2018年4月笔者医院口腔颌面外科行口腔颌面部肿瘤根治术后缺损修复重建的89例患者临床资料。纳入标准：①均初次手术；②无手术禁忌证；③手术前后均未接受放化疗；④签署知情同意书。排除标准：①既往有面部手术史者；②皮瓣供区既往有外伤手术史者；③临床资料不齐全者。根据修复重建方式不同，将患者分为改良RFFF组（n=47）和传统RFFF组（n=42）。改良RFFF组：男25例，女22例，年龄34～73岁，平均（54.24±12.58）岁；肿瘤部位：颊癌、舌癌、牙龈癌、口咽癌、上颌癌分别17例、12例、6例、9例、3例；临床分期：T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0、T3N2M0、T4N1M0、T4N2M0分别6例、11例、8例、10例、6例、4例、2例；病理分级：高分化、中分化、低分化分别19例、22例、6例；缺损面积7.6cm×6.3cm～22.3cm×7.8cm。传统RFFF组：男23例，女19例；年龄36～72岁，平均为（53.87±11.47）岁；肿瘤部位：颊癌、舌癌、牙龈癌、口咽癌、上颌癌分别15例、10例、5例、8例、4例；临床分期：T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0、T3N2M0、T4N1M0、T4N2M0分别5例、13例、6例、8例、5例、3例、2例；病理分级：高分化、中分化、低分化分别16例、21例、5例；缺损面积7.2cm×6.6cm～21.8cm×7.4cm。两组一般资料比较，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法：所有患者均由同一组手术医师于全麻状态下完成手术。先行颈淋巴结清扫及原发灶切除，根据术前CT或MRI明确病变范围，完整切除肿块边缘1.0～1.5cm，均保留胸锁乳突肌、颈内外动脉、面动脉及甲状腺上动脉等，并尽可能保留颈外静脉及面静脉，术中予以冰冻切片检查，明确切缘阴性。然后再根据肿瘤切除后的缺损部位、面积大小，制备适宜皮瓣并修复缺损。
1.2.1 改良RFFF组：设计眼镜式游离皮瓣。定点第一腕横纹桡动脉搏动处，以该点连以肘窝正中下1cm位置，连线即是桡动脉体表投影线。取桡动脉为轴，制备2个近远中向串联的半椭圆形双岛皮瓣。如设计大小为5.0cm×5.0cm的皮瓣，则一个半椭圆形皮瓣的长度、宽度分别为5cm、2.5cm；在双岛皮瓣的近心端做“S”形状切口，行血管蒂制备（见图1）。双岛皮瓣制备完成后，可见皮瓣均处于前臂掌侧，头静脉则位于皮瓣之外。
前臂驱血后，止血带加压300mmHg，阻断瓣区血运，阻断时间≤60min。沿着设计线行皮肤组织逐层切开，分离皮瓣远心端并予以结扎，行桡动脉远心端切断。由远心端逆行进行皮瓣制备，确保桡动脉血管蒂和皮瓣保持相连。接着朝桡动脉上方进行桡动脉血管蒂分离，并顺便对桡动脉及伴随的静脉肌支予以结扎，以获取长度足够的血管蒂（见图2）。在两皮瓣连线处仔细潜行分离皮下组织与血管蒂，对位于近心端皮瓣，缝合形成大小适宜的类椭圆形双岛皮瓣（见图3）。松开止血带，对皮瓣血运进行检查，处理出血点，将皮瓣的血管蒂予以切断，游离备用。
供区创口关闭：由于改良RFFF行前壁创口关闭时缺损宽度≤3cm，可适当皮下潜行分离后行直接拉拢严密缝合。鉴于双皮岛所处的缺损位置有较大张力，可采用褥式缝合联合间断缝合进行创口关闭。缝合关闭后，切口线处在前壁掌侧，而背面皮肤保持完整。
皮瓣修复缺损：于口腔缺损位置放置皮岛，并与周边组织进行对位缝合，牵引皮瓣血管蒂抵达颈部，对颈部受区血管进行显微血管吻合：在显微镜下进行，先行桡动脉和受区动脉吻合，确定皮瓣有渗血且有伴随静脉回流良好之后，再行桡动脉及伴随静脉与颈部静脉的吻合。
1.2.2 传统RFFF组：设计传统RFFF。前臂驱血后，行止血带加压。采用美蓝将桡动脉血管束等做好标记。根据缺损情况于前臂制备类椭圆形或其他适宜形状的皮瓣，桡动脉血管束及头静脉均应处在皮岛范围以内。再于皮岛近心位置，逆行做“S”形切口。类似于改良RFFF的制备，在驱血情况下进行传统RFFF制备，确保桡动脉、头静脉血管蒂均与皮岛不存在分离。
供区创口关闭：鉴于供区缺损较大，难以实施直接拉拢缝合，由腹部等其他部位移植适宜大小的皮片进行供区皮损覆盖，加压包扎。皮下潜行分离，再行拉拢缝合关闭。显微血管吻合则先行动脉吻合，再行静脉吻合。静脉吻合时若血管直径差别较大，可选择行血管缩窄后再予以吻合。颈部常规引流后进行创口关闭。
1.2.3 术后处理：除予以常规手术护理外，要密切监护移植皮瓣及供区情况。此外，术后应保持静卧位，头部保持正中位，注意防止吻合管受压，并予以扩容、抗凝等治疗，预防血栓形成。改良RFFF组一般于术后10d拆线，而当远心端创口有较大压力时，常延长拆线时间至术后3周。传统RFFF组一般于术后10～14d拆线。
1.3 观察指标
1.3.1 一般情况：包括皮瓣大小、手术时间、术后住院时间及经口进食时间。
1.3.2 术后疗效：术后3个月均以华盛顿大学口腔颌面肿瘤根治术后缺损修复重建疗效评估表[4]进行疗效评价，包括11个方面，即外形、工作与社交、满意度、饮食、口腔闭合、张口度、口腔纳水试验、咀嚼功能、咬合功能、吞咽功能及言语，各项评分范围为0～10分，均以评分越高越好。
1.3.3 术后供区情况：比较两组随访3个月内供区情况，包括前臂术区麻木、桡神经浅支功能及前臂运动功能损伤等情况。
1.4 统计学处理：定量资料描述方式为均数±标准差，以t检验进行比较；定性资料描述方式为例（%），以秩和检验进行等级资料比较；P<0.05为有显着差异。统计分析软件为SPSS 20.0。
2 结果
2.1 一般情况：两组均顺利完成手术，皮瓣存活率均为100%。改良RFFF组较传统RFFF组皮瓣大小明显减小（P<0.05）。两组手术时间、术后住院时间及经口进食时间无统计学差异（P>0.05），见表1。典型病例照片见图4。
2.2 术后疗效：术后3个月，改良RFFF组较传统RFFF组外形、工作与社交、患者满意度等评分均明显增高（P<0.05）；而两组在其他各方面评分无统计学差异（P>0.05），见表2。
2.3 供区情况：随访3个月内，改良RFFF组前臂术区麻木、桡神经浅支功能及前臂运动功能损伤均明显优于传统RFFF组（P<0.05），见表3～5。
3 讨论
RFFF以其解剖恒定、制备简单、毛发少、厚度适宜、可供利用范围大等优点，成为即刻修复口腔颌面部肿瘤根治术后缺损的常用皮瓣[5]。但传统RFFF制备常会造成不同程度的供区感觉、运动功能损伤，且术后存在一定移植片区坏死风险及前臂美观度欠佳等问题[6]。移植皮区一旦出现坏死，将会严重影响供区外观及功能。为减轻手术创伤所致的供区并发症，改善术后前臂美观度，自2015年起，笔者医院设计了由眼镜式皮岛与桡动脉血管蒂构成的改良RFFF，临床实践很成功。
传统RFFF以头静脉为吻合静脉，其管径比较粗大，通常达3～4mm，显微血管吻合易于实施。而改良RFFF与之不同，吻合静脉选择的是桡动脉伴行静脉，其尤为恒定，成双存在。伴行静脉管径约达1～1.5mm，就理论而言，相比于头静脉，其显微血管吻合较为困难，血栓形成风险增大。而随着显微技术的发展，1～1.5mm管径的小静脉吻合亦具有较高可靠性。且笔者临床发现，由于管径较小，桡动脉伴行静脉相较于头静脉所需吻合针数更少，时间更短。近年来，随着更优质显微血管吻合器如Coupler等[7-10]的推广，进一步确保了小静脉吻合的成功率。桡动脉伴行静脉虽管径小，但其属于深静脉系统，静脉回流稳定性好[11]。本研究中，两组手术均顺利完成，皮瓣存活率均100%，且两组手术时间、术后住院时间、经口进食时间及术后3个月饮食、口腔闭合、张口度、口腔纳水试验、咀嚼功能、咬合功能、吞咽功能及言语方面评分无统计学差异，这表明改良RFFF具有高度可靠性及可行性。
改良RFFF具备传统RFFF的多种优点，因而在口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损修复中适应证亦与后者相似。然而，出于直接拉拢缝合关闭供血创口的考虑，改良RFFF的皮岛大小存在限制。本研究中，改良RFFF组的皮瓣大小明显小于传统RFFF组，证实了这一点。此外，串联双瓣皮岛的形成，使得血管蒂长度明显缩短。对于肿瘤位置相距颈部保留血管较远且术后缺损面积较大者，需对皮瓣大小及血管蒂长度予以综合考虑。故对于要求血管蒂较长或术后缺损面积较大时，应慎用改良RFFF，选择行传统RFFF或其他可行手段。
改良RFFF单个皮岛宽度<3cm，故前臂缺损区可直接予以拉拢缝合。且前臂关创时无需行游离皮片移植修复，术后创口处于前臂掌侧，故可提高美观度，易于患者接受。本研究显示，改良RFFF组较传统RFFF组外形、工作与社交、患者满意度等评分均明显增高，表明改良RFFF可有效提高美观度。改良RFFF保留了头静脉血供，无需行头静脉解剖，故而能够有效减轻手术对桡神经浅支、前臂外侧皮神经造成的损伤，对供区功能改善有保护作用。本研究中，随访3个月内，改良RFFF组前臂术区麻木、桡神经浅支功能及前臂运动功能损伤均明显优于传统RFFF组，表明改良RFFF能够显着改善供区功能。
综上所述，相比于传统RFFF，改良RFFF重建即刻修复口腔颌面部肿瘤根治术后缺损能够提高术区美观度及患者满意度，并对供区功能有着保护作用。
[参考文献]
[1]米磊，苗辉，高宇，等.游离股前外侧皮瓣对口腔颌面部恶性肿瘤根治术后患者皮肤缺损修复重建的作用[J].海南医学，2016，27（21）：3493-3495.
[2]申铁兵，孟秀英，金武龙，等.前臂桡侧游离皮瓣即刻修复口腔颌面部恶性肿瘤术后组织缺损的临床应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2013，8（6）：573-574.
[3]陈丹，杨凯，陈睿，等.两种游离皮瓣在口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损修复中的应用[J]. 重庆医学，2014，43（12）：1445-1447.
[4]Rogers SN，Lowe D. The University of Washington Quality of Life Scale[M]. Springer New York，2010：101-128.
[5]张杰，孟箭，庄乾伟，等.前臂皮瓣与股前外侧皮瓣修复口腔颌面部缺损的效果比较[J]. 中国口腔颌面外科杂志，2017，15（1）：59-62.
[6]邵侠，叶鹏程，方一鸣，等.游离前臂皮瓣移植修复治疗口腔颌面部肿瘤切除后缺损47例分析[J].中华全科医学，2017，15（2）：206-209.
[7]李胜锋，刘振兴，张世周，等.微血管吻合器在游离前臂皮瓣修复口腔颌面缺损中的应用[J].口腔颌面外科杂志，2015，25（2）：121-124.
[8]黄圣运，李文刚，张世周，等. 微血管吻合器在游离皮瓣移植修复口腔颌面部缺损的初步应用[J].中华显微外科杂志，2015，38（4）：389-391.
[9]余志刚，马壮，黄江.微血管吻合器在游离皮瓣修复颌面部缺损中的应用[J]. 临床口腔医学杂志，2017，33（1）：46-48.
[10]朱非亚，陈林，皮会丰，等.微血管吻合器在游离股前外侧皮瓣修复口腔癌术后软缺损中的应用[J].局解手术学杂志，2016，25（5）：335-338.
[11]黄龙，郭峰，陈新群，等.围裙式颈阔肌肌皮瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用[J].实用口腔医学杂志，2017，33（1）：45-48.
[收稿日期]2018-09-29 [修回日期]2018-10-30
编辑/李阳利
本文引用格式：刘迪娜.改良桡侧前臂游离皮瓣即刻修复口腔颌面部肿瘤根治术后缺损的临床观察[J].中国美容医学，2019，28（1）：108-111.
