郭 芳，李颖慧，梁 雁，牛 洁，宋军亮，段苡文，樊娟丽

（山西省运城市中心医院皮肤科 山西 运城 044000）

玫瑰痤疮又称酒糟鼻，是一种累及面部皮肤血管和毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病[1]，多见于20～50岁女性，临床表现为红斑、毛细血管扩张、丘疹、脓疱等，可呈特征性反复缓解和加重[2-3]，给患者生活和社交造成极大困扰。目前玫瑰痤疮的发病机制尚不明确，遗传因素、免疫功能异常、神经脉管调节功能异常及微生物感染均可能导致患者发病[4-5]。皮肤镜是近年来临床用于诊断皮肤病的新兴技术，可通过对患者皮损组织进行观察，识别皮肤表皮下部、真皮浅层毛细血管及毛囊周围改变，从而做出准确诊断并评估病情严重程度，被广泛应用于皮肤良恶性肿瘤、炎症性皮肤病、感染性皮肤病等疾病的诊断中[6]。本研究旨在对玫瑰痤疮患者皮肤镜下特征进行分析，并探讨玫瑰痤疮发病的影响因素，以期为临床玫瑰痤疮的预防及诊断提供理论参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2018年6月-2021年7月笔者医院皮肤科门诊收治的玫瑰痤疮患者100例作为观察组，其中男9例，女91例；患者年龄18～51岁，平均（33.26±5.65）岁。另选取同期于笔者医院进行健康体检的志愿者100例作为对照组，其中男28例，女72例；年龄18～50岁，平均（35.73±4.26）岁。所有志愿者无皮肤相关疾病，与观察组不存在一级或二级亲属关系，所有志愿者均知情调查内容并签署知情同意书。

1.2 观察组纳入标准：①符合玫瑰痤疮诊断标准[7]；②半年内未接受局部或系统药物治疗；③自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.3 观察组排除标准：①合并湿疹、痤疮、溢脂性皮炎等其他炎性疾病；②由皮肌炎、混合型结缔组织病等导致的面部皮疹；③合并精神疾病无法配合完成问卷调查者。

1.4 方法

1.4.1 问卷调查：由研究者自行设计，内容包括一般信息、自觉症状及体征、生活方式及相关病史等。在对本研究调查人员进行统一规范化培训后，由调查员向患者说明调查的目的和意义，然后发放调查问卷，指导患者进行问卷填写，所有问卷均为匿名问卷，严格保护研究对象隐私。本研究共发放200份问卷，回收问卷200份，回收率100%，无漏答或规律性问卷，有效率为100%。

1.4.2 皮肤镜检测方法：采用Medicam 800HD皮肤镜系统（FotoFinder,德国）采集患者皮损皮肤镜下图片，并对以下皮肤镜特征进行分析：①背景颜色：多为淡红色、黄红色、深红色及红色；②皮肤镜下血管状态：点状血管、线性分枝状血管、非典型血管及多角形血管等；③皮肤镜下血管分布方式：不规则分布、簇状分布、网状分布等；④非血管结构：毛囊角栓、毛囊周围油滴状晕、丘疹或脓疱等。以诊断结果为“金标准”，分别计算皮肤镜下各指征对玫瑰痤疮的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（假阳性+真阴性）×100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%；阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%。

1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0软件对临床资料进行统计学分析，计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验。采用单因素和Logistic多因素回归分析筛选玫瑰痤疮发病的影响因素，并构建预测模型，采用患者工作特征曲线（ROC）、校准曲线及临床决策曲线评价模型的预测效能。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组患者临床特征：本研究100例玫瑰痤疮患者中，红斑毛细血管扩张型49例（49.00%）、丘疹脓疱型40例（40.00%）、肥大型7例（7.00%）、眼型4例（4.00%）。皮损分布情况中，鼻及鼻周皮损67例（67.00%），颊部皮损51例（51.00%），颧部37例（37.00%），口周及颏部34例（34.00%），额颞区26例（26.00%），耳部19例（19.00%），眼部及眶周17例（17.00%），颏下部及颌下部15例（15.00%），合并两个以上皮损部位的患者为81例，占81.00%。

2.2 观察组皮肤镜下指征：100例玫瑰痤疮患者常见的皮肤镜表现有深红色背景，多角形或分枝状血管呈网状或不规则排列、无鳞屑，见图1。玫瑰痤疮皮肤镜下特异度（100%）和灵敏度（88.64%）最高均为多角形血管，其次为网状血管分布，其特异度和灵敏度分别为96.77%、63.76%，见表1。

表1 玫瑰痤疮皮肤镜下特征及各指征敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值 （例，%）

图1 玫瑰痤疮皮肤镜表现（20×）

2.3 玫瑰痤疮发病的单因素分析：单因素分析结果显示，性别、日晒时间、使用碱性洁面剂、应用激素药膏、多食甜食、性格急躁、玫瑰痤疮家族史、便秘及睡眠质量均为玫瑰痤疮发病的相关影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 玫瑰痤疮发病的单因素分析 （例）

2.4 多因素分析：以单因素分析中具有显着性的因素为自变量，并按表3进行赋值，以玫瑰痤疮发病为因变量（未发病=0；发病=1），进行多因素Logistic回归分析。结果显示，女性、使用碱性洁面剂、应用激素药膏、玫瑰痤疮家族史及便秘为玫瑰痤疮发病的独立危险因素（P＜0.05），见图2。

图2 多因素Logistic回归分析玫瑰痤疮发病的影响因素

表3 变量赋值量表

2.5 模型构建：基于多因素分析结果，采用R语言统计软件构建列线图预测模型，每个指标对应标尺得分相加即为总分，与风险预测轴上的数值对应即为玫瑰痤疮发病风险概率，见图3。

图3 玫瑰痤疮发病的列线图风险预测模型

2.6 模型验证

2.6.1 列线图模型区分度评价：采用Harrell concordance index分析法和ROC曲线对模型区分度进行评价，C-index计算结果为0.756（95%CI：0.684～0.830），ROC曲线AUC为0.758（95%CI：0.701～0.815），以上结果提示该风险预测模型的区分度尚可，见图4。

图4 列线图模型的ROC曲线

2.6.2 列线图模型校准度评价：A为参考曲线，B为拟合曲线，从本次构建的风险预测模型来看：当事件发生率在27.5%以下时，模型低估风险；当事件发生率在27.5%～57.5%时，模型高估风险，当事件发生率在57.5%～100%时，模型低估风险，而在27.5%、57.5%时，模型预测和观测值完全一致，整体而言，本模型的准确度较好，见图5。

图5 列线图模型校准曲线

2.6.3 列线图模型有效性评价：采用临床决策曲线评价列线图模型有效性，本次构建的列线图模型远离极端曲线，净获益率高，提示本模型有效性较好，见图6。

图6 列线图模型的临床决策曲线

3 讨论

玫瑰痤疮是一种以短暂或持续的中央面部红斑、潮红和毛细血管扩张为特征的疾病[8]，依据临床表现可分为毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、增生肥大型和眼型，同时伴有烧灼感、针刺感、紧绷感及瘙痒等自觉症状[9]。目前的研究普遍认为玫瑰痤疮是在遗传因素基础上，环境条件、生活习惯及微生物等刺激皮肤后激活免疫系统或获得性免疫系统，释放炎症因子，或直接引起血管神经功能失调，继而导致皮肤炎症反应及弥漫型血管扩张[10]，随着病情进展，可见血管周围慢性炎细胞浸润或毛囊内脓肿形成。临床上玫瑰痤疮的诊断需依靠患者临床表现，而玫瑰痤疮临床表现多样，因此经常导致过度诊断或普遍漏诊。皮肤镜是近年来逐渐应用于皮肤疾病诊断的无创辅助检查，其通过光学放大、浸润和偏振技术显示真表皮浅层结构特征，取得了较好的临床实用效果[11]。

本研究中，100例玫瑰痤疮患者常见的皮肤镜表现有深红色背景，多角形或分枝状血管呈网状或不规则排列，无鳞屑。Lallas等[12]早期的研究发现，玫瑰痤疮皮肤镜下存在线状血管相互平行或垂直交织分布的“多角”血管，认为多角血管为玫瑰痤疮的特异性指征。笔者的研究证实，玫瑰痤疮皮肤镜下多角形血管的特异度和灵敏度均较高，分别为100%和88.64%，分析多角血管的形成与持续血管扩张、血管通透性增加、皮肤结缔组织增生和血管重塑有关。在临床诊断中，医师可根据皮肤镜下特征鉴别患者病情严重程度，从而为患者皮肤管理、用药调整及治疗方法的选择提供参考。

目前关于玫瑰痤疮发病的危险因素分析尚无定论，王素环等[13]通过对厦门市225例玫瑰痤疮患者的临床资料进行分析发现，常伴面部潮红、灼热等不适，情绪变化、具有玫瑰痤疮家族史及洗脸水温高等因素的人群更易患玫瑰痤疮。GUO等[14]的研究表明，高频率清洁和大量使用清洁用品与玫瑰痤疮的发生呈正相关，深度清洁者更容易出现丘疹和脓疱等首发症状，是酒糟鼻发病的独立危险因素。本研究通过单因素玫瑰痤疮发病的影响因素，结果显示，性别、日晒时间、使用碱性洁面剂、应用激素药膏、多食甜食、性格急躁、玫瑰痤疮家族史、便秘及睡眠质量均为玫瑰痤疮发病的相关影响因素。进一步进行多因素Logistic回归分析发现，女性、使用碱性洁面剂、应用激素药膏、玫瑰痤疮家族史及便秘为玫瑰痤疮发病的独立危险因素。在临床中玫瑰痤疮患者以女性多发，这可能与女性机体激素变化有关，激素水平变化可能导致神经脉管调节异常，从而增加高毛细血管通透性、扩大毛细血管网、增加局部血流及聚集炎性细胞[15]，此外激素水平失调还可能引起激素受体下游的相关通路变化，导致血管通透性改变，从而增加患者发病风险。含皂基的碱性洁面对皮肤表层油脂具有较好的清洁能力，但长期使用将导致皮肤表面pH值改变，从而损伤屏障功能。而长期使用糖皮质激素药膏可导致红斑和毛细血管扩张，其内在机制可能与糖皮质激素自身或协同肿瘤坏死因素诱导人原代角质形成细胞表面TLR2的表达，诱导新生血管生成剂介导炎性反应有关[16]。家族史已被证实为玫瑰痤疮发病的危险因素之一，研究表明[17]，基因表达与与玫瑰痤疮发病之间存在显着相关性，如GSTM1和GSTT1基因。还有研究发现，VEGF基因杂合和纯合+405C/G多态性使玫瑰痤疮的发病风险分别增加1.7倍和2.3倍，红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮患者VEGF基因+405C/G多态性与病情严重程度呈正相关关系[18]。然而，目前对于遗传因素在玫瑰痤疮发病机制中的具体机制仍不清楚，尚需进行进一步的研究和验证。吴琰瑜等[19]人研究表明便秘是玫瑰痤疮的危险因素，便秘可导致患者肠道菌群功能失调，激活血浆激肽释放酶，引起神经源性炎症，导致玫瑰痤疮的发生。有研究表明[20]玫瑰痤疮患者通过富含粗麦麸大量液体的饮食减少肠道通过时间缓解便秘症状，在便秘缓解的同时玫瑰痤疮症状也得以缓解，提示患者调整饮食、规律生活可缓解玫瑰痤疮症状。

基于玫瑰痤疮发病的独立危险因素，本研究建立了Nomogram预测模型，ROC曲线结果显示该模型AUC为0.758（95%CI：0.701～0.815），具有较高的区分度，校准曲线显示模型预测结果与实际情况较为一致准确性较高，临床决策曲线显示本模型净获益值较高，有效性较好。

综上所述，玫瑰痤疮患者的皮肤镜表现为深红色背景，多角形或分枝状血管呈网状或不规则排列，无鳞屑。女性、使用碱性洁面剂、应用激素药膏、玫瑰痤疮家族史及便秘为玫瑰痤疮发病的独立危险因素。但本研究样本量较少且为单中心研究，尚需大样本研究对本研究结果进行验证。