李柔 陈鑫尧 郝立君 罗赛
[摘要]乳房作为美学和功能的重要器官，随着乳腺癌的存活率明显提高，使得越来越多的女性对乳房重建的需求增加。自体脂肪是一种自体软组织填充剂，具有质地柔软、低免疫排斥反应，可广泛获得且易于收集等优点，目前用于乳房切除术或乳腺癌的保守治疗后的重建病例显着增加。本文系统性地回顾了近年来自体脂肪移植技术在乳腺癌术后的应用进展，包括目前乳房重建的临床应用、并发症以及安全性等，为自体脂肪移植技术在乳房整形领域和临床乳腺外科领域的进一步实践提供理论基础。
[关键词]自体脂肪；乳腺癌；乳房重建；移植物保留率
[中图分类号]R622+.9 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2023）07-0202-04
Current Clinical Applications of Autologous Fat Grafting After Surgery for Breast Cancer
LI Rou，CHEN Xinyao，HAO Lijun，LUO Sai
（Cosmetic & Plastic Center，the First Affiliated Hospital，Harbin Medical University，Harbin 150001，Heilongjiang，China）
Abstract： Breast is an important organ of aesthetics and function. The survival rate of breast cancer increased significantly which led to an increasing number of women who require some forms of breast reconstruction. Fat is viewed as the ideal filler.It is soft，non-allogenic，widely available， easily collected and so on.The use of autologous fat grafting for reconstruction purposes has increased significantly recently years.This article systematically reviews the application progress of autologous fat grafting in breast cancer surgery in recent years，including current clinical application，auxiliary technology，complications and tumor safety，etc.It provides the theoretical basis for further clinical application of autologous fat grafting in breast reconstruction field.
Key words： autologous fat; breast cancer; breast reconstruction; survival rate of grafting
自1989年以来，乳腺癌的及时发现和治疗方法的改进，使乳腺癌术后患者的存活率提高了38%，这也导致了越来越多的女性需要某种方式的乳房重建[1]，而目前乳腺癌术后乳房重建的治疗方式包括：①自体脂肪移植；②置入物重建；③皮瓣移植。置入物重建的患者能够选择其重建乳房的大小，避免将身体的其他部分作为术后重建部位，快速恢复，但主要局限性是潜在的挛缩，而包膜挛缩可致明显畸形和疼痛，对于皮瓣移植的患者则需有足够的体积，且术后恢复时间较长。自体脂肪组织是一种理想的填充剂，具有柔软、低免疫排斥反应，可广泛获得且易于收集等优点[2-6]，追溯在乳房重建中的应用，是1895年Zeny第一次使用从腰椎区域切除的脂肪瘤对乳房缺损区进行移植，经过一个多世纪，Coleman首先将脂肪移植应用于软组织缺损修复。相比传统的隆乳手术，自体脂肪移植（Autologous fat grafting， AFG）术使乳房具有天然的外观和柔软的触感[2]，还能改善皮肤质量[7-8]，但研究表明，脂肪移植后的再吸收和脂肪坏死引起的组织纤维化是主要缺点，移植物的保留率在20%～90%之间变化[9]，相关学者针对提高移植脂肪保留率的辅助技术的研究也正在逐步深入。本文系统性地回顾了AFG术近年来在乳腺癌术后乳房重建中的应用进展，包括目前的临床应用、并发症以及肿瘤安全性等进行综述。
1 自体脂肪移植在乳房重建中的临床应用
1.1 Coleman脂肪移植：目前，两阶段置入重建（Implant-based reconstruction，IBR）是最常见的乳腺癌术后乳房重建方法，并且这种技术有助于各种方式的脂肪移植[10]，该方法将乳房重建分为两个阶段。第一阶段：行保留皮肤的乳房切除术+扩张器埋置术，然后患者返回病房等待病理结果；第二阶段：如结果显示无需放疗可行即刻乳房重建术，如结果显示需要术后放疗则待放疗后行延迟乳房重建术[11]，根据患者的身体状态，在腹部、大腿两侧，或臀大部区域进行脂肪抽吸[12]，将获得的脂肪离心，注射到胸大肌、侧胸筋膜和乳房切除术后皮瓣的基底，通常在五或六次治疗后可获得期望的美学结果[2]。Stumpf C C等[13]进行了一项历史队列研究，比较了2004年至2011年均为浸润性乳腺癌的患者，167例接受保乳手术而未重建和27例保乳手术后接受Coleman脂肪移植进行即刻乳房重建的患者，术后随访36个月，结果为脂肪移植组的肿瘤全身复发率为3.7%，未重建的保乳手术组为1.8%，且脂肪移植组中没有1例肿瘤局部复发，表明针对保乳手术术后的乳腺癌患者，Coleman脂肪技术即刻乳房重建是安全有效的，且复发率低。Patel AA等[14]回顾了2012年至2016年接受IBR即刻脂肪移植和延迟脂肪移植的157例患者的病历，结果为即刻脂肪移植中的患者比延迟脂肪移植的患者早一年以上完成了重建，且并发症发生率低，第二阶段的即刻脂肪移植不会增加整体并发症的发生率，所需的额外手术更少，并使患者能够在较短的时间内达到理想的美学外观。疼痛综合征是指乳腺癌患者乳房切除术后出现的慢性疼痛，包括包膜挛缩疼痛和照射组织纤维化疼痛，多位于患者手术区同侧的腋窝、肩部或胸壁，并持续或间断超过3个月。Papadopoulos S等[15]发现脂肪移植可以减轻包膜挛缩的程度，这归因于自体脂肪移植物可以改善组织分化和瘢痕柔软度，减轻神经卡压[2]，从而减轻疼痛，研究表明，AFG是治疗因瘢痕重塑导致的乳房切除术后疼痛综合征的有效方法。
1.2 细胞辅助的自体脂肪移植：Marx等首先报道指出富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）在骨组织移植中的临床意义，而被广泛应用于外科治疗。Gentile P等[16]评估血管基质组分（Stromal vascular fraction，SVF）和PRP辅助脂肪移植在维持乳房体积的相关效果，23例进行乳房重建的患者作为实验组，10例患者接受SVF增强自体脂肪移植治疗，13例患者接受PRP增强脂肪移植治疗，另有10例患者作为对照组仅使用离心脂肪移植物进行乳房重建，1年后，接受SVF的实验组体积维持为63%，接受PRP的实验组体积维持为69%，对照组的体积维持为39%。结果表明，PRP辅助脂肪移植可以改善受乳房软组织缺损影响的患者乳房体积。移植组织的保留率高度依赖于愈合过程、组织血管化和脂肪细胞的分化，PRP提高脂肪保留率可能是因为在移植的早期，带来适当的营养，以改善脂肪生存，并在治疗部位释放其生物测定的天然生长因子，释放的生长因子刺激血管生成、细胞分化和增殖，导致重构三维基质，允许脂肪细胞重新排列成正确的3D组织[17]。而SVF能提高保留率是因为SVF中含血管内皮细胞，能促进血管的生成，给予脂肪细胞营养，防止移植早期脂肪细胞的凋亡或坏死，提高早期脂肪的保留率，另一方面，SVF中的脂肪间充质干细胞（Adipose-derived stem cells，ADSCs）可诱导巨噬细胞表型从与慢性伤口相关的促炎性M1转变为抗炎和促进伤口愈合的M2表型，从而促进乳腺癌患者术后创面的愈合[18]。
1.3 Brava辅助自体脂肪移植：Khouri RK等[8，19]首先提出Brava装置，因为乳房切除术后患者其较小的受体部位具有较少的顺应性和血管性，并且放射疗法和瘢痕为移植物的存活创造了不利环境，与正常女性进行隆乳术相比，更具挑战性，Khouri RK[19]提出使用体外真空扩张器Brava，利用机械力的再生能力，在术前增加患者受体部位的体积和血管性，允许大量脂肪被广泛移植，而不会增加移植-受体界面间隙压力，从而提高脂肪移植物的保留率。488例乳腺癌术后患者使用Brava装置，随访7年，平均每乳房体积增加375 ml，但Khouri指出要重建未经放射治疗的乳房切除术术后患者，通常需要连续3个疗程以上的AFG，每次间隔3个月，经放射治疗后患者通常需要再进行两次以上手术以克服辐射损伤，而先前失败的重建术可能会产生更多的瘢痕[8]。Howes B等[20]进行病例研究，19例乳腺癌患者术后使用Brava+AFG的平均体积为270.4 ml（98～490 ml），1年后脂肪保留率为48.8%，但其中有11例患者出现皮肤刺激，包括红斑、瘙痒、水疱等并发症，得出结论Brava辅助脂肪移植增加了乳房体积，但Brava+脂肪移植物的保留率与以前仅使用脂肪移植物的研究报道相似。Hammer-Hansen N等[21]还报道了1例患者使用Brava后因皮肤刺激和水疱，导致疼痛、失眠，并增加就诊次数的病例。Brava辅助AFG作为乳房重建的方法存在患者顺应性、皮肤相关并发症和脂肪坏死的问题，这可能限制了其适用性。
2 乳腺癌术后自体脂肪移植的并发症
AFG的并发症包括脂肪坏死、囊肿、钙化、结节和感染等，通常对乳房的每一次外科手术都会引起炎症和重塑过程，脂肪坏死占乳腺所有病变的2.75%～25%，最常见的原因是乳房切除术后再进行辅助放射治疗[22]。Gosset J等[23]进行的前瞻性研究分析了21例在浸润性癌保乳治疗后接受脂肪移植前后超声、乳腺X线摄影和MRI患者的成像结果，发现了患者乳房在脂肪移植之前42%表现出瘢痕和纤维化，37%怀疑微小或大量钙化，以及5%存在脂肪坏死。Patel AA等[14]发现乳腺癌术后即刻脂肪移植组（IFG）总并发症发生率为4.4%，而延迟脂肪移植组（DFG）为13.3%；其中IFG组感染的发生率为0.4%，而DFG组为6.8%；IFG发生血清肿的概率为0.9%，DFG为4.5%；术后创口裂开的发生率是相近的，IFG组为2.2%，DFG组为2.3%，3例皮肤坏死和1例脂肪坏死仅发生在IFG组，结果表明在第二阶段重建期间的AFG能使患者在较短的时间内完成重建，并且可以降低乳腺癌术后患者并发症的风险，脂肪移植在IBR中是一个安全、有效的手术选择。Chopan M等[6]回顾分析乳腺癌术后的AFG病例，其中最常见的并发症是脂肪坏死（16%～19%），乳腺癌术后的组织直接损伤，脂肪组织移植后在新血管形成之前氧气和营养物质的扩散不充分而承受太大的压力时，通常会发生脂肪坏死，少有感染、血肿等，但患者需定期钼靶检查。
3 自体脂肪移植的肿瘤安全性
1987年，因为当时不能预测脂肪的保留率，以及影像学技术发展的局限，无法将脂肪坏死与癌症相鉴别，美国整形外科医师协会（American society of plastic surgeons，ASPS）禁止自体脂肪移植应用于乳房重建。如今放射科医生能够更好地分辨乳腺肿瘤与坏死的脂肪之间的区别。直到2009年，ASPS取消了禁令，建议谨慎使用[24]，此后AFG用于乳房切除术或乳腺癌保守治疗后的重建病例显着增加。
2007年，美国整形外科医师协会（ASPS）设立工作组评估AFG的适应证、安全性、有效性，得出没有报道支持恶性肿瘤的风险增加，但AFG有可能干扰乳腺癌的检测结论[24]，并且只有Petit JY等[25]一项研究评估321例乳房重建患者的局部复发率，显示肿瘤切除术后37例上皮内瘤变病例肿瘤复发风险增加。Vyas KS等[7]回顾分析了2000年至2017年就诊的428例乳房切除术后重建病例，其中116例乳房接受了AFG，312例乳房未接受，两组之间的肿瘤复发率和复发时间差异均无统计学意义。Myckatyn TM等[26]进行了多中心、病例队列研究，调查在时间因素上AFG与乳腺癌复发的关联性，选取2006年至2011年就诊的浸润性导管癌行乳房全切术后的女性患者，实验组接受AFG，对照组未接受AFG，结果1 197例乳腺癌复发无明显差异。Calabrese C等[12]的一项前瞻性研究旨在比较三组接受乳头保留乳房切除术后患者，41例患者进行SVF+AFG乳房重建为G1组，64例患者进行AFG乳房重建为G2组，64例患者不进行AFG乳房重建为对照组G3，对比三组患者的肿瘤局部复发率和全身复发率，随访至少5年，结果G1组的肿瘤局部复发率为2.4%，G2组为4.7%，G3组为1.6%，全身复发率分别为7.3%、3.1%和3.1%，数据表明，与未接受脂肪移植的患者相比，AFG的乳房重建和SVF+AFG的乳房重建都具有相似的安全水平。Hanson SE等[27]对2006年至2016年接受乳房保留治疗后延迟脂肪移植的患者进行了回顾性研究，发现无论是否进行延迟脂肪移植，脂肪坏死率、明显肿块和异常X线表现都没有差异，这项研究是AFG加乳房保留疗法迄今为止最长的随访，证明了AFG的肿瘤学安全性且不干扰随访监测。这些研究结果表明AFG是一种安全的乳房重建方法，既不增加肿瘤复发的风险，也不干扰肿瘤监测[25-27]。
4 展望和不足
乳腺癌是女性中常见的癌症，目前在切除肿物后提高患者的生活质量已得到广泛共识[11]。越来越多的女性术后对乳房重建的需求增加。自体脂肪移植是一种理想的填充剂，是改善乳腺癌术后患者的一种可靠的乳房重建方法。许多文献表明，AFG的肿瘤安全性为乳腺癌患者考虑作为术后护理的一部分[26-28]。但对于肿物切除术后患者选择合适的AFG时间，是即刻脂肪移植降低患者乳腺癌切除术术后的并发症，但患者由于其较小的受体部位具有较少的顺应性和血管性，可接受的移植物容量小，还是延迟脂肪移植，使用Brava装置，增大乳房容量，提高保留率，但可能会增加AFG术后的并发症，都是未来我们整形外科医生需要考虑研究的，以及SVF、PRP的辅助技术对于提高脂肪移植物的保留率还需要更长的随访期，以进一步阐明这种辅助重建过程的长期安全性和有效性，也是我们未来需要阐述说明的。
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[收稿日期]2021-12-09
本文引用格式：李柔，陈鑫尧，郝立君，等.自体脂肪移植术在乳腺癌术后乳房重建中的应用进展[J].中国美容医学，2023，32（7）：202-205.
