张 骏，沈鑫华，钱敏才，孙菊水，钟 华，杨剑虹，林 敏，李 良
1浙江省海宁市第四人民医院精神科，浙江海宁 314411 2浙江省湖州市第三人民医院精神科，浙江湖州 313000
·论着·
载脂蛋白E基因多态性对抑郁症易感性及疗效的影响
张 骏1，沈鑫华2，钱敏才2，孙菊水2，钟 华2，杨剑虹2，林 敏2，李 良2
1浙江省海宁市第四人民医院精神科，浙江海宁 3144112浙江省湖州市第三人民医院精神科，浙江湖州 313000
目的评估载脂蛋白E(APOE)基因多态性对抑郁症易感性及疗效的影响。方法将符合DSM-Ⅳ和CCMD-3诊断标准的汉族275例抑郁症患者随机分入文拉法辛组(n=136)和帕罗西汀组(n=139)，并以202名健康人为正常对照组。抑郁症患者组临床疗效指标采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD17项)，在基线及治疗后1、2、4及6周评定。按HAMD总分及减分率来衡量疗效，总分≤7分为痊愈，减分率≥50%为有效，<50%为无效。采用聚合酶链反应-限制性片段长度的多态性分析技术完成275例抑郁症患者和202例正常人基因多态性的测定。结果文拉法辛组痊愈72例(52.9%)，有效36例(26.5%)，无效28例(20.6%)；帕罗西汀组痊愈59例(42.4%)，有效44例(31.7%)，无效36例(25.9%)；两组间的疗效差异无统计学意义(P>0.05)。文拉法辛组6周末达痊愈者和非痊愈者、痊愈者和正常人APOEε2/ε3/ε4基因多态性的基因型和等位基因频率分布差异无统计学意义(P>0.05),但非痊愈者和正常人等位基因频率间差异有统计学意义(P=0.02)。帕罗西汀组6周末达痊愈者和非痊愈者、痊愈者和正常人APOEε2/ε3/ε4基因多态性的基因型和等位基因频率分布差异无统计学意义(P>0.05)；但非痊愈者和正常人等位基因频率间差异有统计学意义(P=0.04)，将ε2/ε3合为一组，ε4为一组，仍发现与正常人间差异有统计学意义(P=0.014)。结论APOE基因型可能在抑郁症的发生中不起重要作用，文拉法辛和帕罗西汀的6周疗效相似，APOE(ε2+ε3)等位基因可能是帕罗西汀疗效不佳的指标。
抑郁症；APOE基因；易感性；文拉法辛；帕罗西汀；疗效
ActaAcadMedSin，2012,34(6)：595-600
抑郁症是常见病、多发病，在美国的年患病率为6.6%，终身患病率为16.2%[1]，我国四省流行病学调查结果显示抑郁症的月患病率为6%[2]。抑郁症病因不明，可能的相关因素很多，遗传是其中的一个因素且有较多候选基因[3-4]。治疗则主要为应用抗抑郁药物，但总体疗效不尽如人意，一般认为8周治疗的有效率约为67%，无效33%左右[5]。与抑郁症疗效可能相关的基因也很多[6-8]，自1996年Ramachandran等[9]发现载脂蛋白E(apolipoprotein E，APOE)ε3/4基因型可能与抑郁症状有关后，许多学者开展了抑郁症与APOE基因相关性研究，但也有研究认为APOE基因多态性和抑郁症无关联[10-11]，且鲜见与疗效相关的研究。本研究选择APOEε2/ε3/ε4为目标研究基因，采用文拉法辛或帕罗西汀抗抑郁治疗，观察了抑郁症患者APOEε2/ε3/ε4基因多态性的基因型和等位基因频率分布与正常人之间的差异及文拉法辛和帕罗西汀疗效的差异，评估了两者之间的关联性。
对象和方法
对象及分组2007年4月至2010年4月在湖州市第三人民医院神经症与心身疾病科就诊的患者275例，列入研究组。入组标准：(1)符合中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)(CCMD-3)和美国精神障碍诊断统计手册(第4版)(DSM-Ⅳ)抑郁发作的诊断标准；(2)基线汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项评分≥17分；(3)年龄15～80岁，性别不限；(4)湖州市第三人民医院伦理委员会同意并签署书面知情同意书。排除标准：(1)入组前2个月系统服用其他影响精神活动的药物，或任何抗抑郁药物，或接受过电休克治疗或正在接受系统的心理治疗；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)已知对药物过敏者；(4)有严重自杀倾向；(5)实验室及辅助检查有明显异常者。按随机数字表法分为两组，其中文拉法辛组136例，失访2例，转躁3例；帕罗西汀组139例，失访2例，转躁1例。两组患者在性别(P=0.76)、年龄(P=0.93)、职业(P=0.54)、婚姻状况(P=0.79)、文化程度(P=0.13)、起病年龄(P=0.94)、起病形式(P=0.97)、总病程(P=0.30)、本次病程(P=0.34)和家族史(P=0.24)等方面差异无统计学意义。
对照组为同期本院工作人员和参加健康体检者202人，其中，男51人，女151人，平均年龄(47.3±13.1)岁(16～75岁)。入组标准：(1)无躯体疾病及精神障碍、物质滥用等；(2)HAMD17<7；(3)年龄、性别与研究组匹配。
给药方法文拉法辛组服文拉法辛缓释剂(怡诺思，美国惠氏制药公司)，可变剂量75～225 mg/d，6周末平均剂量(171.07±40.40)mg/d。帕罗西汀组服帕罗西汀(赛乐特，中美天津史克制药有限公司)，可变剂量10～50 mg/d，6周末平均剂量(33.01±10.21)mg/d。疗程均为6周。不合用其他抗抑郁剂和抗精神病药。失眠者可短期合用唑吡坦。
疗效评定疗效指标采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD17项)，在基线及治疗后1、2、4及6周评定。按HAMD总分及减分率来衡量疗效，总分≤7分为痊愈，减分率≥50%为有效，<50%为无效。
实验室检测研究组在基线时抽血5 ml，乙二胺四乙酸二钾抗凝。1000 g离心30 min，取血浆置-70℃条件保存。对照组在入组时同样方法采样。
基因多态性检测：采用聚合酶链反应-限制性片段长度的多态性(polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP)方法检测患者及健康正常对照组APOEε2/ε3/ε4各突变点基因多态性。DNA纯化提取试剂盒( Gentra, Minnesota, USA)提取外周血白细胞DNA, -80℃保存。APOEε2/ε3/ε4引物合成参见Wenham等[12]的方法，并经与Gene Bank上基因序列核对无误，由上海英俊生物技术有限公司合成。引物稀释终浓度：20 pmol/L。APOEε2/ε3/ε4引物序列：Forward primer: 5’-TCCAA- GGAGCTGCAGGCGGCGCA-3’；Reverse primer: 5’-AC- AGAATTCGCCCCGGCCTGGTACACTGCCA-3’。PCR反应体积25 μl,Taq DNA聚合酶(5 U/μL)，94℃预变性5 min；94℃变性30 s，65℃退火30 s，70℃延伸90 s，共40个循环；72℃延伸10 min。结束反应后PCR产物用1.5%琼脂糖电泳观察扩增效果。
统计学处理所有入组病例均纳入疗效的意向治疗分析，脱落等导致的缺失数据采用末次观测结转法补充。基因频率采用基因计数法，等位基因频率按如下公式计算：等位基因频率=[(2×纯合子+杂合子)÷(2×受检总人数)]×100%。基因型比较采用χ2检验，吻合度检验确定是否符合遗传平衡定律(Hardy-Weinberg equilibrium，HWE)，采用H-W软件完成。采用SPSS 13.0统计软件包进行统计处理，计数资料用F检验，计量资料用χ2检验，疗效比较用Ridit分析，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
文拉法辛组和帕罗西汀组疗效比较两组在1、2、4、6周末较基线HAMD的减分值和减分率差异无统计学意义(P均>0.05)(表1)。6周末文拉法辛组痊愈72例(52.9%)，有效36例(26.5%)，无效28例(20.6%)；帕罗西汀组痊愈59例(42.4%)，有效44例(31.7%)，无效36例(25.9%)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。
表 1 文拉法辛组和帕罗西汀组HAMD减分的比较(分，
治疗组痊愈、非痊愈患者基因型及等位基因频率分布文拉法辛组内非痊愈患者和正常人间差异有统计学意义(P=0.02)；帕罗西汀治疗非痊愈患者和正常人间差异也有统计学意义(P=0.04)(表2)。将帕罗西汀治疗组非痊愈患者和正常对照组APOE ε2/ε3合为一组，和ε4比较，差异仍有统计学意义(P=0.014)(表3)。
讨 论
APOE基因共有ε2、ε3和ε4 3个等位基因，并由此产生APOE ε2/2、ε3/3、ε4/4 3种纯合子型和APOE ε2/3、ε2/4、ε3/4 3种杂合子型等6种基因型。ε3、APOE ε3/3分别是最常见的等位基因和基因型，但不同人种和地域APOE等位基因频率和基因型频率分布可能有差异。研究显示，ε2等位基因是保护性等位基因[13]，ε4是晚发性抑郁的危险因素[14]，因此，本研究将ε2/ε3合为一组，ε4为一组。结果显示，正常人群ε2、ε3、ε4频率分别为12.1%、71.8%和16.1%，与王晔等[15]的结果相近。
Chou等[16]研究发现，孤独作为社会应激导致抑郁症状，APOE ε2等位基因可降低易感性。Yen等[17-18]发现，台湾人APOE ε4等位基因和晚发性抑郁症相关联。Rigaud等[14]研究显示，EOD患者ε4等位基因频率与正常对照组之间无差异，而晚发性抑郁症患者组ε4等位基因频率则明显高于对照组，从而认为ε4等位基因是晚发性抑郁症的危险因素。García-Pea 等[19]研究认为老年人中APOE等位基因、基因型抑郁症和正常人相似，APOE ε4等位基因携带者较APOE ε3有更多的思维和注意缺陷。袁勇贵
表 2 治疗组痊愈、非痊愈患者基因型及等位基因频率分布和正常对照组的比较
a：痊愈比非痊愈；b：非痊愈比对照；c：痊愈比对照
a：remitters compared with nonremitters ；b：nonremitters compared with controls；c： remitters compared with controls
表 3 帕罗西汀治疗组非痊愈患者和正常对照组APOE(ε2+ε3)/ε4基因型及等位基因频率分布(n，%)
等[20]发现老年期抑郁症患者与正常对照组APOE的基因型和等位基因频率分布差异均无显着性，按治疗6周时的疗效将患者分为治疗有效和无效两组，两组的基因型分布差异无显着性，但两组间的等位基因频率分布差异有显着性。其另一项研究也认为老年期抑郁症患者与正常对照组的APOE的基因型和等位基因频率分布差异均无显着性[21]。Huuhka 等[22]研究显示，抑郁症患者用电痉挛治疗，总体疗效和APOE多态性无关，但其中非精神病性抑郁症有效比无效的患者有更高的APOE ε2等位基因频率。本研究发现，抑郁症患者和正常对照组APOE的基因型和等位基因频率分布差异均无统计学意义。治疗6周末痊愈和非痊愈患者APOE的基因型和等位基因频率分布差异均无显着性。文拉法辛治疗组非痊愈患者较正常人APOE等位基因ε2频率高、ε3低、ε4高，差异有统计学意义；但将APOE等位基因ε2和ε3合在一起，和ε4比较，差异无显着性。帕罗西汀治疗组，非痊愈患者较正常人APOE等位基因ε3频率高、ε4低，差异有显着性；若将APOE等位基因ε2和ε3合在一起，和ε4比较，差异有显着性。由此推断APOE(ε2+ε3)等位基因可能是帕罗西汀治疗效果不佳的指标。
总之，绝大多数研究均认为APOEε2/ε3/ε4可能不是抑郁症的易感基因，但与疗效是否相关的意见不一，其原因可能有：(1)人种不同；(2)样本的异质性；(3)单个研究样本量不够大；(4)影响抑郁症疗效的因素很多，APOEε2/ε3/ε4只是其中一个，其效应较弱，故有些研究可能显示出来，有些则无。由于本研究样本量相对偏小，统计效力不足，且抑郁症是一种多基因复杂疾病，单个基因对其发病的效应相对较小，因此本研究虽然推断APOE基因型可能在抑郁症的发生中不起重要作用，但其是否为易感基因尚难以定论。
[1] Kessler RC, Berglund P, Demler O,et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the national comorbidity survey replication (NCS-R)[J].JAMA, 2003, 289(23):3095-3105.
[2] Phillips MR, Zhang J, Shi Q, et al. Prevalence, treatment, and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001-05:an epidemiological survey[J]. Lancet, 2009, 373(9680):2041-2053.
[3] Kiyohara C, Yoshimasu K. Molecular epidemiology of major depressive disorder [J]. Environ Health Prev Med,2009, 14(2):71-87.
[4] 吕少妮,任淑敏,郑春惠,等. 抑郁症相关基因的文献计量分析[J].中华医学图书情报杂志, 2009, 18(6):75-78.
[5] Stahl SM. Stahl’s essential psychopharmacology neuroscientific basis and practial applications[M].3rd ed.New York: Cambridge University Press, 2008: 514.
[6] 陆峥,陈静. 抗抑郁药疗效差异候选基因研究进展[J].国外医学精神病学分册, 2005, 32(2):65-68.
[7] 吴志国,方贻儒. 抗抑郁治疗反应的预测因素[J].临床精神医学杂志, 2006, 16(4):243-245.
[8] 喻妍,赵靖平,杨栋. 影响抗抑郁药物疗效的基因多态性研究进展[J].国际精神病学杂志, 2008, 35(4):239-243.
[9] Ramachandran G，Marder K，Tang M，et al. A preliminary study of apolipoprotein E genotype and psychiatric manifestations of Alzheimer’s disease[J].Neurology，1996，47(1)：256-260.
[10] Surtees PG, Wainwright NW, Bowman R, et al. No association between APOE and major depressive disorder in a community sample of 17,507 adults[J]. Psychiatr Res， 2009,43(9):843-847.
[11] 汪栋祥，陆峥，施慎逊，等. ApoE 基因多态性与单相抑郁症无关联[J].上海精神医学，2001，13(2)：77-78.
[12] Wenham PR, Price WH, Blandell G.Apolipoprotein E genotyping by one-stage PCR[J]. Lancet, 1991, 337(8750):1158-1159.
[13] Fan PL, Chen CD, Kao WT, et al. Protective effect of the APOE epsilon 2 allele in major depressive disorder in Taiwanese[J].Acta Psychiatr Scand, 2006, 113(1):48-53.
[14] Rigaud AS, Traykov L, Caputo L, et al. Association of the apolipoprotein E epsilon4 allele with late-onset depression[J].Neuroepidemiology, 2001, 20(4):268-272.
[15] 王晔，郑惠明.载脂蛋白E与脑血管病[J].国外医学脑血管疾病分册，2000，8(3)：139-141.
[16] Chou KL. Moderating effect of apolipoprotein genotype on loneliness leading to depressive symptoms in Chinese older adults[J].Am J Geriatr Psychiatry, 2010, 18(4):313-322.
[17] Yen YC, Rebok GW, Gallo JJ，et al. ApoE4 allele is associated with late-life depression: a population-based study[J].Am J Geriatr Psychiatry, 2007, 15(10):858-868.
[18] Yen YC, Rebok GW, Yang MJ，et al. A multilevel analysis of the influence of Apolipoprotein E genotypes on depressive symptoms in late-life moderated by the environment[J]. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 2008, 32(2):479-486.
[20] 袁勇贵，李海林，吴瑞枝，等. 载脂蛋白E基因多态性与老年期抑郁症的相关性研究[J].中国行为医学科学, 2005, 14(11):995-997.
[21] 袁勇贵，叶勤，陈勇，等.老年期抑郁症和轻度阿尔茨海默病的血脂和载脂蛋白E基因多态性研究[J].中国全科学, 2006, 9(2):106-108.
[22] Huuhka M, Anttila S, Leinonen E,et al. The apolipoprotein E polymorphism is not associated with response to electroconvulsive therapy in major depressive disorder[J]. ECT, 2005, 21(1):7-11.
Effects of Apolipoprotein E Genetic Polymorphism on Susceptibility of Depression and Efficacy of Antidepressants
ZHANG Jun1,SHEN Xin-hua2, QIAN Min-cai2,SUN Ju-shui2, ZHONG Hua2,YANG Jian-hong2, LIN Min2, LI Liang2
1Department of Psychiatry,the Forth People’s Hospital of Haining, Haining， Zhejiang 314411, China2Department of Psychiatry,the Third People’s Hospital of Huzhou, Huzhou, Zhejiang 313000, China
SHEN Xin-hua Tel: 0572-2290505,Fax: 0572-2031542，E-mail：shenxinhuasun@sina.com
Objective To assess the effects of apolipoprotein E (APOE) polymorphism on the susceptibility of depression and the efficacy of antidepressants.MethodsA total of 275 patients with depression, who met the diagnostic criteria of both CCMD-3 and DSM-Ⅳ, were randomly assigned into venlafaxine group (n=136)and paroxetine group(n=139). Another 202 healthy subjects were enrolled as the control group.Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD)-17 was adopted as the primary rating instrument to evaluate the severity of depression on the baseline and the end of the 1st, 2nd, 4th, 6thweek after treatment, respectively. HAMD scores ≤7 was defined as remission, and the reduction of HAMD scores ≥50% was defined as response while <50% was defined as invalid. PCR-restriction fragment length polymorphisms (PCR-RFLP) was applied to detect the genetic polymorphism of the APOE in the case groups and control group.ResultsIn the venlafaxine group, the remission rate was 52.9%(n=72), the response rate was 26.5%(n=36), and the invalid rate was 20.6%(n=28), whereas the corresponding data in the paroxetine group wee 42.4%(n=59), 31.7%(n=44), and 25.9% (n=36), respectively. There were no significant differences in the efficacy between the two groups(P>0.05). In the venlafaxine group, there were no significant differences in the genotypes and the allele distribution frequency of APOEε2/ε3/ε4 between the remitters, nonremitters, and healthy controls at the end of the 6thweek(P>0.05), but there was significant differences in the allele distribution frequency between the nonremitters and healthy controls(P=0.02). In paroxetine group, there were no significant differences in the genotypes and the allele distribution frequency of APOEε2/ε3/ε4 among the remitters, nonremitters and healthy controls at the end of the 6thweek(P>0.05), but there were significant differences in the allele distribution frequency between the nonremitters and healthy controls (P=0.04); in addition, there were also significant differences in ε2/ε3 and ε4 allele between the two groups (P=0.014).ConclusionsThe APOE gene may not play a major role in the pathogenesis of major depression. The efficacy of venlafaxine is same as paroxetine after treatment for six weeks. The APOE (ε2+ε3) allele may be an indicator of the bad efficacy of paroxetine treatment.
depression; APOE gene; susceptibility; venlafaxine; paroxetine; efficacy
沈鑫华 电话：0572-2290505，传真：0572-2031542，电子邮件：shenxinhuasun@sina.com
R749.4+1；R394.3
A
1000-503X(2012)06-0595-06
10.3881/j.issn.1000-503X.2012.06.011
浙江省科学技术厅一般社会发展科研项目计划(2007C33043)Supported by the Zhejiang Provincial Science and Technology Department of General Society Development project of Science and Technology (2007C33043)
2012-02-15)
