刘小海，金 雨，郭晓鹏，冯 铭，包新杰，邓 侃，姚 勇，连 伟，杨启文，王任直，幸 兵
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1神经外科 2检验科，北京 100730
经蝶窦手术(transsphenoidal surgery，TSS)是目前治疗垂体腺瘤等鞍区占位病变的首选方法，较常规开颅手术具有并发症发生率低、恢复快、经济负担小等优点[1]。TSS入路为Ⅱ类切口，且手术中经过的鼻腔和蝶窦存在定植菌，是引发术后颅内感染和菌血症最主要的原因之一，可导致患者术后住院时间延长，住院花费提高，加重卫生经济学负担，甚至造成患者死亡[2]。迄今为止，有关TSS碘伏消毒鼻腔能否清除鼻腔定植菌，以及鼻腔定植菌与患者术后感染菌谱是否相关等问题，报道较少[3]。本研究以133例TSS患者为研究对象，观察了络合碘鼻腔消毒前后鼻腔分泌物的细菌培养情况，评估了络合碘鼻腔消毒对TSS鼻腔定植菌的影响，以期为今后的临床应用提供参考。
对象和方法
对象2017年1月至8月在北京协和医院神经外科行TSS的垂体腺瘤患者，入组标准：(1)首次手术；(2)未进行放疗或化疗；(3)无自身免疫病史；(4)术后病理证实为垂体腺瘤。排除标准：(1)术前3个月内使用抗生素；(2)已行TSS患者；(3)已行放化疗患者；(4)自身免疫病患者。共有133例患者入选，其中，男60例，女73例，平均发病年龄(48.6±23.5)岁(19～74岁)，平均病程(45.2±17.8)个月(1～189个月)；垂体无功能腺瘤69例，泌乳素腺瘤12例，生长激素腺瘤52例。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
方法络合碘消毒前利用咽拭子采集下鼻甲根部分泌物进行细菌培养，之后进行两遍络合碘鼻腔深部消毒，消毒后再次利用咽拭子采集鼻腔深部分泌物行细菌培养，比较消毒前后鼻腔定植菌菌谱变化，了解络合碘消毒效果。开放蝶窦后，充分清除蝶窦黏膜，双氧水冲洗后再次用络合碘消毒蝶窦腔，最后进行两遍生理盐水冲洗。所有患者术前半小时给予头孢呋辛钠1.5G静脉注射，术后连用48 h后停药。为了排除因消毒习惯不同对实验结果带来的干扰和偏倚，所有入组患者的消毒均由一人严格按照鼻腔消毒程序完成。术后常规随访3个月，观察患者颅内感染/菌血症的发生情况，对比分析鼻腔定植菌与术后感染细菌谱的相关性。
观察指标消毒前后鼻腔拭子所采集鼻腔分泌物送检验科进行细菌培养并观测药敏，记录消毒前后细菌谱及计算消毒结果；患者术后1周、3个月进行常规随访，了解患者术后发生菌血症及颅内感染的情况。
统计学处理采用SAS 9.4统计软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率或构成比表示，消毒前后细菌阳性率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
咽拭子细菌培养结果133例TSS患者中，45例(33.8%)络合碘消毒前细菌培养发现定植菌，6例(4.5%)消毒后再培养发现同类型定植菌，消毒前后鼻腔定植菌阳性率差异有统计学意义(χ2=34.5，P=0.000)；络合碘消毒能消灭86.7%(39/45)的鼻腔定植菌。
45例络合碘消毒前定植菌检测阳性患者中，金黄色葡萄球菌11例(24.4%)，肺炎克雷伯菌 ESBL(-)11例(24.4%)，表皮葡萄球菌6例(13.3%)，肺炎链球菌4例(8.9%)，棒状杆菌属5例(11.1%)，咽峡炎链球菌(β)2例，卡他莫拉菌3例，产气肠杆菌1例，蜡样芽孢杆菌1例。1例消毒前定植菌检测阴性患者，在消毒后检测到金黄色葡萄球菌。
术后感染发生情况1例患者于术后2 d发生高热寒战，但血培养和脑脊液培养均为阴性，经三代头孢治疗2 d后症状消失，鼻腔细菌培养为肺炎克雷伯菌 ESBL(-)，临床诊断为微生物培养阴性的菌血症。随访3个月内未发现颅内感染/菌血症患者。
讨 论
自第1例经额下入路切除垂体腺瘤手术以来，垂体腺瘤手术方式经过了经蝶窦入路兴起、经颅入路占主导地位和经蝶窦入路复兴3个发展阶段[4]。TSS具有对垂体、垂体柄、下丘脑、视神经干扰小，并发症发生率低，手术时间短，术后恢复快等优点，已成为大部分垂体腺瘤的首选手术入路。
开颅手术为Ⅰ类切口，而TSS为Ⅱ类洁污手术，必须经过具有多种定植菌的鼻腔及蝶窦[5]，术后患者因鼻腔的各种损伤、填塞物应用及机体抵抗力的下降，鼻腔内生理平衡被破坏，定植于鼻腔和蝶窦内的一些致病和非致病菌可能会入血和/或脑脊液，引起鼻腔术后脑膜炎和/或菌血症，严重影响患者预后，增加患者住院费用，延长术后住院时间，控制不佳还可能造成患者死亡[6]。术后脑膜炎最常见的原因是脑脊液鼻漏，术中鞍膈损伤或术后任何升高颅内压的因素均会导致脑脊液通过受损伤的鞍膈流出，使颅内与蝶窦鼻腔沟通，鼻腔定植菌逆行进入颅内，造成颅内感染。而通过鼻腔内黏膜切口，术中鼻腔定植菌易进入血液系统，造成菌血症。因此，比较TSS碘伏消毒鼻腔前后鼻腔定植菌菌谱的变化，及其与患者发生术后感染的情况，对临床具有重要的意义。
络合碘是一种表面活性新型消毒剂，能与菌体蛋白的氨基结合使之变性坏死，达到灭菌的目的。具有对皮肤黏膜无刺激、不着色、无需脱碘，杀菌谱广、无毒、无刺激性，性能稳定等特点，可通过缓慢释放有效碘，达到持续较长时间的杀菌作用，已成为术前消毒鼻腔的常规手段[7]。本研究结果显示，45例在络合碘消毒前发现定植菌的患者中，39例消毒后未再发现定植菌，6例消毒后仍培养出同类型定植菌，络合碘消毒有效率为86.7%，消毒前后的定植菌阳性检出率显着下降，提示络合碘可杀灭绝大部分鼻腔定植菌。
国内外关于鼻腔定植菌的报道多以特殊性人群为主，如儿童和老年，对TSS患者鼻腔定植菌谱及其与术后感染的关系，报道极少[8]。本研究结果显示，TSS患者鼻腔最常见的定植菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌 ESBL(-)、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌和棒状杆菌属，与国内外文献报道的普通人群鼻腔定植菌谱一致[9- 10]，且与术后颅内感染脑脊液培养所获得致病菌谱基本一致[11]。再次证实颅内感染/菌血症的细菌来源为鼻腔定植菌，术中络合碘消毒具有重要意义。本研究中有1例患者消毒前无定植菌生长，而消毒后发现金黄色葡萄球菌，推测原因可能为术前存在培养假阴性的情况。
本研究结果还显示，术后仅有1例患者发生一过性菌血症，鼻腔细菌培养为肺炎克雷伯菌 ESBL(-)，但血培养阴性；随访3个月内未发现发生颅内感染/菌血症患者，低于文献报道术后脑膜炎发生率(1.8%～2.2%)。推测其原因可能是，严格的络合碘鼻腔消毒、术中双氧水、络合碘冲洗蝶、围手术期抗生素预防性使用等能有效减少感染发生。此外，本研究中，患者术前 30 min 至术后 48 h 内常规使用二代头孢预防性抗感染治疗，符合《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》[12]规定，也是术后本组颅内感染/菌血症发生率较文献报道降低的原因之一。
综上，本研究结果显示，TSS患者鼻腔中存在定植菌，络合碘消毒鼻腔能有效杀灭大部分鼻腔定植菌。经蝶窦入路术后发生颅内感染/菌血症的可能性小。
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