崔笑冰 马江敏
[摘要]随着种植技术的发展，有关种植手术中微创操作及术后美学的研究不断增加。拔牙位点牙槽骨的吸收变化和种植过程及术后美学效果息息相关。经过若干年的发展，即刻种植被认为是拔牙术后保存牙槽骨的主要手段。目前，临床常采用传统的外科手术方法，例如利用骨移植材料等充填拔牙窝来实现拔牙位点保存，但这些手术方法的远期效果难以预估，同时手术的创伤也给患者带来了生理和心理的双重压力。根片屏障技术（“Socket-shield”technique）可以通过保留一部分的唇颊侧根片组织，从而维持唇颊侧牙槽骨水平的稳定。本文就近年来根片屏障技术在前牙美学区即刻种植中的应用现状及发展进行总结。
[关键词]根片屏障技术；即刻种植；唇颊侧骨板；根片；美学
[中图分类号]R783.3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2023）09-0202-04
Application of“Socket-shield” Technique in Single Tooth Immediate Implantation of Anterior Maxilla Eriormaxilla
CUI Xiaobing，MA Jiangmin
（Department of Stomatology，the No.988 Hospital of Joint Logistic Support Force，Zhengzhou 450000，Henan，China）
Abstract： With the development of implantology， much more attention is focused on minimally invasive and esthetic outcome. Immediate implant placement has been studied for many years and was considered main approach for preserving dimensions of the alveolar ridge after tooth extraction which greatly limit implantological rehabilitation options and compromise the esthetic outcome. Traditional surgical methods to control remodeling are unpredictable and be always quite invasive and stressful to the patient. However the "socket-shield" technique （SST） puts forward a new idea which keeps a segment of the residual root to keep the level of the alveolar ridge due to its maintenance of the periodontal ligament and the provision of nutritional and functional stimuli.In this paper， the application and development status of root slice barrier technology in immediate implantation of anterior teeth aesthetic area in recent years were summarized.
Key words： socket-shield; immediate implant; buccal bone; segment of root; esthetic
现如今种植成功的标准不再仅仅局限于良好的骨结合，还应涵盖健康而且美观的种植体周围组织。种植体周围组织与种植位点的牙槽骨密切相关[1-2]。大量文献资料已经证实，一旦牙齿拔除，拔牙位点的牙槽骨即会发生多方位的吸收变化。为了克服拔牙手术带来的负面效应，临床医生往往采用例如移植材料[3]、即刻种植体[4]、屏障膜[5]等进行位点保存。然而目前依然没有足够的文献资料显示这些方法能够完全避免拔牙术后的牙槽骨吸收。1953年，覆盖义齿被引入临床治疗，即通过保留活动义齿下方的牙根，从而起到保存牙槽骨为活动义齿提供良好支撑的方法。现在也同样可以运用在固定桥修复中[6]。经过完善治疗的牙根可以保留在桥体下方，保存牙槽骨的同时也能提高美观效果。2010年，Hurzeler从覆盖义齿中得到启发并提出根片屏障技术（SST）[7]。在该技术中，唇颊侧的部分根片被保留在种植体颊侧。这项技术基于一种理念：保留部分唇颊侧根片即保存了唇颊侧的牙周组织，该牙周组织可以为唇颊侧骨板提供血液及营养物质。本文主要总结近年来根片屏障技术在前牙美学区即刻种植中的应用情况。
1 理论基础
大约拔牙1周后，拔牙位点的牙槽骨就开始发生一系列的变化。例如：牙槽骨唇舌侧的破骨细胞数量骤然增多等[8]。此外，相比舌侧骨板，唇颊侧骨板主要由束状骨组成，其与牙周组织密切相关。一旦牙齿拔除丧失了牙周组织后，唇颊侧骨板就会发生快速地吸收。为了解决这一问题，根片屏障技术提出保留部分唇颊侧根片从而保存部分牙周组织继续为唇颊侧束状骨提供血液及营养物质[9]。
2 动物实验
2.1 方法：研究人员选择1岁，体重14～18 kg的健康比格犬进行动物实验[7，10-11]。所有比格犬都会在拔牙及种植术前接受完善的龈上洁治。然后研究人员用车针将比格犬下颌第三及第四前磨牙半切，并将前磨牙远中部分去除冠方牙体组织。通过种植逐级备洞并去除颊侧以外的残余根片，最终在保留根片的舌侧植入种植体（见图1A～1C）。值得注意的是，实验中应用了一种釉基质衍生物EMD（Enamel matrix derivatives，EMD；商品名：Emdogains）来处理保留根片组织的舌侧断面。Emdogains主要包含釉基质衍生物EMD，水以及载体海藻酸丙二醇酯（PGA）。釉基质衍生物已经在临床治疗中有10余年的应用时间，主要用于骨内牙周病损的病例。Bosshardt DD等[12]认为EMD有以下作用：①促进上皮细胞，牙龈纤维细胞以及牙周韧带纤维细胞的附着，扩散和趋化。②促进细胞分化及存活。EMD在不同细胞中的促进作用强度表现为：牙周韧带细胞＞牙龈纤维细胞＞上皮细胞。对上皮细胞的作用表现为抑制作用而非毒性作用。同时EMD的载体PGA也具有抗炎抗微生物的作用。③提升相关转录因子的表达促进成软骨细胞，骨细胞和牙骨质细胞的分化。④调节相关基因表达降低炎性物质分泌，促进创口愈合。⑤直接参与牙槽骨改建。Oortgiesen DAW等[13]通过空白对照实验提出EMD主要作用于牙周软组织，如果配合使用骨移植材料磷酸钙则会大大促进牙槽骨及牙周韧带组织的再生。但是目前根片屏障技术仍然存在很多争议。有学者[9-10]认为该技术必须保证唇颊侧根片完整，如果根片一旦发生松动移位，或者存在裂纹，那么它将存在感染或吸收的风险。为了尽量避免这些问题，一部分学者建议种植手术中所使用的最后的种植窝洞成型钻应该与种植体直径保持一致。2015年，Bäumer D等[10]又提出改良式的根片屏障技术，即将保留的根片组织分成两半，见图1D。
2.2 组织学评估：在这些动物实验中[7，11]，所有的比格犬在种植术后3～4个月进行安乐死，然后将种植位点沿着种植体轴向进行颊舌向的切割从而获得实验用的组织切片。这些切片一半用扫描电子显微镜进行观察，另一半用光学显微镜。这些根片组织包含了一小部分的牙釉质及约0.5 mm宽的根方牙本质。对于保留的根片与种植体未直接接触的病例（约0.5 mm间隙），最终在种植体和根片之间形成了健康并且稳定的结缔组织。同时，在经过釉基质衍生物处理过的牙本质表面发现了新形成的牙骨质层，并向着根尖方向逐渐增厚，如图2。该层在冠方表现为非细胞性牙骨质，并向根方与细胞性牙骨质相延续。最令人兴奋的是，类牙骨质和成骨细胞的出现意味着牙骨质将持续形成。在种植体与唇颊侧根片直接接触的病例中，也得出了相同的结论。唯一的区别在于种植体和根片接触的螺纹上形成了细胞性牙骨质。并且在这些螺纹中间也部分被不定形的矿化物质和结缔组织所充填。甚至在某些区域，新形成的牙骨质可以直接附着在种植体表面。
这些动物实验证实，根片屏障技术在保存牙槽骨方面存在很大的发展前景。尽管偶有根片组织吸收的病例报道，但对种植体骨结合的形成并无影响[14]。除此之外，一项研究表明如果颊侧骨板厚度在3 mm，根片厚度在2 mm更有利于根片屏障技术的成功[11]。
3 人体临床研究
近年来，根片屏障术的研究虽然较少，但越来越多的种植医生尝试应用该项技术。在这些病例中，挑选的标准多是发生纵折、牙内吸收，接受或未接受根管治疗保留无望的牙齿[1，7，9-10，14-15]。所有病例都遵循同样的操作步骤：去冠、制备种植窝洞，去除除唇颊侧根片外的所有根片，植入种植体。只有在1例患者中，为了去除根片上的裂纹将颊侧根片一分为二，保证了血凝块的形成，从而阻止了细菌的侵入[10]。为了避免在操作过程中造成根片的松动或产生裂纹，Gluckman H等[16]提出了根片屏障操作指南，见图3。在这项指南中强调，为了保证根片的稳定，保留的根片应避免过分削减。同时建议应利用釉基质衍生物处理根片的内表面，避免和种植体的直接接触。保留的根片应保证去除锋利的边缘以免从软组织中穿出引起暴露。
由于临床病例较少，相应实验对象的追踪时间也相对较短，分别为3个月到5年不等。其中只有2例患者进行了术前术后牙槽骨体积的定量评估，并显示出良好的手术效果[9-10]。由于釉基质衍生物可以促进牙周组织的再生而几乎被每一个病例应用[17-19]。有研究表明它还具有抑制上皮增殖及抗微生物的作用[12]。除此之外，近几年来根片屏障技术也可联合Root-T-Belt技术应用于延期种植[20-21]。鉴于所有这些临床病例在软组织美学和保存牙槽骨方面都取得了令人满意的成果，我们有理由相信根片屏障技术在预防唇颊侧骨板吸收方面有很大的发展前景。随着CBCT的普及，种植导板和个性化愈合基台的应用，前牙种植美学的发展前景也会越来越好。不过，由于临床技术敏感性较高，根片屏障技术的推广需要时间也需要更多的长期临床病例研究及组织学研究。
4 传统前牙种植技术与根片屏障技术比较
目前研究表明，拔牙后牙槽骨会在水平方向和垂直方向分别发生约3.8 mm及1.24 mm的骨吸收[22]。一项研究表明，据种植术后即刻影像学检查和术后2年内每半年的检查结果对比，传统种植方法大约存在5 mm的骨吸收。对比之下，应用根片屏障技术的病例骨吸收量大约为0.8 mm[8]。同时，通过对附着龈的测量，该技术在软组织的保存上也显示出极大的优势。应用了根片屏障技术的病例软组织的丧失量在2%，而在传统种植病例中丧失量达到了18%[8]。然后研究人员要求医生和患者分别对术后美观效果进行主观评价，大约98%的医生和患者对SST术后效果表示满意。而在传统种植病例组，满意的医生和患者只有50%[8]。
同样，Sun C等[23]通过临床实验对比SST技术和微创前牙即刻种植技术后得出：接受SST手术的实验组唇颊侧牙龈退缩更少一些，唇颊侧牙槽骨的宽度及高度更易维持。经过术后2年随访，接受SST手术的患者相较即刻种植患者，牙周袋探诊深度、龈沟出血指数也更低。但是，在粉色美学指数评分上，两者没有明显差异。2017年，Gluckman H等[24]筛选128例接受SST技术的患者进行4年以上的回顾性研究得出，种植体4年以上的存活率高达96.1%，约19.5%的患者出现了并发症：种植骨结合失败、感染、根片暴露及移位。其中最常见的并发症为根片暴露，包括取下愈合基台即可观察到的内部暴露以及唇颊侧牙龈外部暴露。尽管出现了上述并发症，Gluckman等人提出种植体骨结合的失败并没有足够的依据证明跟保留的根片相关，并且这些病例中的根片也都大多数完整且未被感染。对于根片暴露，术者只需要磨除暴露的部分，少数合并结缔组织移植手术即可解决该并发症。
虽然这项新技术缺乏足够的临床病例样本和长期的临床追踪，但是它确实为前牙美学种植提供了一种新思路，也很大程度地减少了患者术后的疼痛和肿胀。近期的一些研究声明无论是采用即刻种植还是术中采用移植材料都难以避免牙槽骨的改形吸收，甚至这些改形吸收有可能持续至术后3～6个月。而且术中繁杂的外科操作也会引起大部分患者的焦虑不安[1]。与之相反，根片屏障技术是一项更为微创、快速，费用较低的新技术，并在前牙美学种植中具有极大的潜力。
5 小结
通过收集关于根片屏障技术的相关文献，由于目前临床病例数目较少，该项技术确实需要更系统更长期的追踪随访，也需要更加详细的组织学研究。同时，关于一些操作细节，比如种植体是否应该与根片紧密接触，还是应保持一定的间隙，而这些间隙是否需要填充骨移植材料等问题，目前尚没有统一的定论。因而由于其存在较高的技术敏感性，将其列入口腔临床常规操作为时尚早。但我们相信该技术也会随着种植技术的发展而愈加成熟。为了降低手术风险，经验丰富的医生可在采用根片屏障技术的同时，利用CAD/CAM制作的种植导板或个性化愈合基台。
[参考文献]
[1]Saeidi Pour R，Zuhr O，Hürzeler M，et al.Clinical benefits of the immediate implant socket shield technique[J].J Esthet Restor Dent，2017，29（2）：93-101.
[2]Fürhauser R，Florescu D，Benesch T，et al.Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns： the pink esthetic score[J].Clin Oral Implants Res，2005，16（6）：639-644.
[3]Carmagnola D，Adriaens P，Berglundh T.Healing of human extraction sockets filled with bio-Oss[J].Clin Oral Implants Res，2003，14（2）：137-143.
[4]Botticelli D，Berglundh T，Lindhe J.Hard-tissue alterations following immediate im-plant placement in extraction sites[J].J Clin Periodontol，2004，31（10）：820-828.
[5]Lekovic V，Camargo P M，Klokkevold P R，et al.Preservation of alveolar bone in extraction sockets using bioabsorbable membranes[J].J Periodontol，1998，69（9）：1044-1049.
[6]Salama M，Ishikawa T，Salama H，et al.Advantages of the root submergence technique for pontic site development in esthetic implant therapy[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2007，27（6）：521-527.
[7]Hürzeler M B，Zuhr O，Schupbach P，et al.The socket-shield technique： a proof-of-principle report[J].J Clin Periodontol，2010，37（9）：855-862.
[8]Abadzhiev M，Nenkov P，Velcheva P.Conventional immediate implant placement and immediate placement with socket-shield technique-which is better[J].Int J Clin Med Res，2014，1（5）：176-180.
[9]Bäumer D，Zuhr O，Rebele S，et al.Socket shield technique for immediate implant placement clinical， radiographic and volumetric data after 5 years[J].Clin Oral Implants Res，2017，28（11）：1450-1458.
[10]Bäumer D，Zuhr O，Rebele S，et al.The socket-shield technique： first histological， clinical， and volumetrical observations after separation of the buccal tooth segment-a pilot study[J].Clin Implant Dent Relat Res，2015，17（1）：71-82.
[11]Calvo-Guirado J L，Troiano M，López-López P J，et al.Different configuration of socket shield technique in peri-implant bone preservation： An experimental study in dog mandible[J].Ann Anat，2016，208：109-115.
[12]Bosshardt D D.Biological mediators and periodontal regeneration： a review of enamel matrix proteins at the cellular and molecular levels[J].J Clin Periodontol，2008，35：87-105.
[13]Oortgiesen D A W，Meijer G J，Bronckers A L J J，et al.Regeneration of the periodontium using enamel matrix derivative in combination with an injectable bone cement[J].Clin Oral Invest，2013，17：411-421.
[14]Siormpas K D，Mitsias M E，Kontsiotou-Siormpa E，et al.Immediate implant placement in the esthetic zone utilizing the "root-membrane"technique： Clinical results up to 5 years postloading[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2014，29（6）：1397-1405.
[15]Huang H，Shu L，Liu Y，et al.Immediate implant combined with modified socket-shield technique： a case letter[J].J Oral Implantol，2017，43（2）：139-143.
[16]Gluckman H，Salama M，Du Toit J.Partial ex-traction therapies （pet） part 2： Procedures and technical aspects[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2017，37（3）：377-385.
[17]Hammarström L.Enamel matrix， cementum development and regeneration[J].J Clin Periodontol，1997，24（9）：658-668.
[18]Heijl L，Heden G，Svärdström G，et al.Enamel matrix derivative[J].J Clin Periodontol，1997，24（9）：705-714.
[19]Sculean A，Chiantella G C，Windisch P，et al.Clinical and histologic evaluation of human lntrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative （emdogain）[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2000，20（4）：375-381.
[20]Troiano M，Benincasa M，Sánchez P，et al.Bundle bone preservation with root-t-belt： case study[J].Ann Oral Maxillofac Surg，2014，2（1）：1-7.
[21]Glocker M，Attin T，Schmidlin P R.Ridge preservation with modified “socket-shield” technique： a methodological case series[J].J Dent，2014，2（1）：11-21.
[22]Hämmerle C H，Araújo M G，Simion M，et al.Evidence-based knowledge on the bi-ology and treatment of extraction sockets[J].Clin Oral Implants Res，2012，23：80-82.
[23]Sun C，Zhao J，Liu Z，et al.Comparing conventional flap-less immediate implantation and socket-shield technique for esthetic and clinical outcomes： A randomized clinical study[J].Clin Oral Implants Res，2020，31（2）：181-191.
[24]Gluckman H，Salama M，Du Toit J.A retrospective evaluation of 128 socket-shield cases in the esthetic zone and posterior sites： partial extraction therapy with up to 4 years follow-up[J].Clin Implant Dent Relat Res，2018，20（2）：122-129.
[收稿日期]2021-06-22
本文引用格式：崔笑冰，马江敏.根片屏障技术在上颌单颗前牙即刻种植中的应用进展[J].中国美容医学，2023，32（9）：202-205.
