[摘要]目的：分析126例患者下颌第二磨牙根管治疗失败的原因。方法：选取笔者医院2017年10月-2021年8月门诊接诊的下颌第二磨牙根管治疗失败的126例患者（共126颗患牙）为研究对象，回顾性分析患者的临床资料，总结下颌第二磨牙根管治疗失败的原因。结果：126颗患牙中，遗漏根管48颗，欠填26颗，根管超充21颗，根充不致密35颗，牙根纵裂2颗，冠部折裂9颗；冠渗漏15颗，根管内器械分离3颗，底穿2颗，髓腔入路欠佳13颗，根管内台阶、偏移、侧穿17颗。结论：下颌第二磨牙根管系统复杂，解剖位置操作不方便，造成治疗失败的原因较多，主要有解剖学因素和医源性因素，重在预防，对治疗失败患牙应综合考虑相关因素采取合理的治疗方案。
[关键词]下颌第二磨牙；根管治疗；失败；原因
[中图分类号]R781.33 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）04-0133-03
Analysis of the Causes of Root Canal Therapy Failure of 126 Mandibular Second Molars
XU Xihong
（Department of Oral Medicine， Chengde Stomatological Hospital ， Chengde 067032， Hebei， China）
Abstract： Objective Analyze the causes of root canal therapy failure of mandibular second molars. Methods 126 patients （126 affected teeth） with root canal therapy failure of mandibular second molars who were hospitalized in the hospital from October 2017 to August 2021 were selected as the study objects. The clinical data of patients were analyzed retrospectively， and the reasons for the failure of root canal therapy of mandibular second molars were summarized. Results 48 of the 126 teeth were missing root canals， 26 were underfilled， 21 were overfilled; 35 were not dense， 2 roots were longitudinally fractured， and 9 crowns were fractured， 15 crowns leaked， there were 3 instruments in the root canal separated， 2 at the bottom， 13 with poor access to the medullary cavity， 17 root canals had steps， off sets and lateral penetrations. Conclusion The root canal system of the mandibular second molar is complicated， and the anatomical position is inconvenient to operate. There are many reasons for treatment failure， mainly including anatomical factors and iatrogenic factors. The emphasis is on prevention. For the teeth with treatment failure， a reasonable treatment plan should be taken based on relevant factors.
Key words： mandibular second molar; root canal treatment; failure; reason
根管治疗是目前治疗根尖周病和牙髓病的首选方法。去除根管内感染和杜绝再感染是治疗的目标，但口腔定植的微生物种类繁多、牙髓组织环境特殊、根管系统复杂常常导致根管系统的感染难以彻底清除[1]。据研究，粪肠球菌有固有耐药性特点，并对局部微环境有较强的适应能力，可使其在根管系统内长期生存[2]。另外，根管治疗过程中由于患者全身情况、器械设备限制、临床医生的技术水平等多方面原因，导致根管治疗仍有一定失败率。下颌第二磨牙是在临床工作中遇到需要根管治疗较多的牙位，然而由于其解剖位置靠后、牙根及根管系统复杂多变，尤其C形根管的存在，给根管治疗带来一定程度的难度。本文回顾性分析2017年10月-2021年8月笔者医院牙体牙髓科收治的126例下颌第二磨牙根管治疗失败的患者情况，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2017年10月-2021年8月因下颌第二磨牙根管治疗失败就诊于笔者医院的126例患者（共126颗患牙）为研究对象，其中男57例，女69例，年龄21～60岁，患牙曾有1个月～5年根管治疗史。126例失败病例中单根管2例，双根管11例，三根管56例，四根管4例，C形根管53例。就诊原因：①咬合痛；②牙龈肿痛；③充填体脱落；④X线检查发现根尖区阴影；⑤牙冠折裂。本研究所有患者均知情同意。
1.2 评判标准
1.2.1 根管治疗失败的判定标准：①患牙根管治疗后疼痛不适症状未减轻；②患牙牙龈肿胀或出现窦道；③患牙出现咬合痛；④根管治疗后≥3个月复查，影像学检查出现根尖周阴影或较原根尖区阴影增大，无新骨质形成；⑤影像学检查根充不致密、欠填或超填。出现以上任何一项即判定为根管治疗失败。
1.2.2 根折判定标准：根尖片或CBCT检查见根折线影像，由两名主治医师及以上医师共同判断为根折，记为根折；影像检查不清，不能判断为根折时，不记录在根折范围内。
1.3 治疗方法：经检查分析病因，与患者充分沟通且患者知情同意后行显微根管再治疗。进行规范化显微根管再治疗前对所分析的病因进行处理：①根管遗漏者联合超声技术探查；②根充欠填及欠致密者取出原根充物行再治疗；③穿孔者进行修补（其中1例陈旧性大面积穿孔选择拔除，未修补）；③器械分离者镜下取出；④根管台阶、偏移者进行纠正；⑤超充严重无法取出且症状较重者建议拔除；⑥冠折及根纵裂无法保留的患牙建议拔除。显微根管再治疗过程：橡皮障隔离，2.5%次氯酸钠溶液浸泡根管系统，显微镜下8#K锉探查疏通根管，扩大根管上段后测量根管长度，镍钛根管预备至主尖锉，超声荡洗，吸潮纸尖干燥根管，根管内封入氢氧化钙糊剂，冠方封闭。7～10 d后复诊，无症状橡皮障隔离，取出封药，超声荡洗根管系统，热牙胶垂直加压充填根管，严密封闭冠方。X线检查根充效果，结合治疗过程及镜下所见再次分析病因并记录。治疗结束后3个月复查，酌情进行冠部修复。
2 结果
2.1 治疗结果：126例患者，共126颗患牙，其中个别病例同一患牙存在两种以上失败情况，具体治疗失败原因分类统计结果见表1。C形根管形态不规则，临床较难操作，53例患者（共53颗患牙）治疗失败，见表2。
2.2 典型病例
2.2.1 病例1：某男，32岁，因左下后牙咬物疼痛就诊，X线检查左下第二磨牙远中根尖区器械分离、根充欠填，显微镜下取出分离器械，行根管再次治疗后，症状消失。见图1。
2.2.2 病例2：某女，27岁，因左下后牙充填物脱落就诊，检查见髓腔根充物暴露，X线示：根充欠填、不致密，根尖区低密度影。经沟通后行根管再治疗，无不适症状，因患牙根短，临床冠高度不够，无法常规修复，行根尖屏障术后，自根管上段树脂充填+CAD/CAM高嵌体修复。见图2。
3 讨论
根管系统复杂多变、未能清除的感染、入路的失误、根管侧穿、根管遗漏、根管预备的失误、根管充填的失误、牙根的折裂等都有可能导致根管治疗失败。下颌第二磨牙在口腔牙位偏后、牙根及根管形态最为复杂多变，具有明显种族和地域差异等因素，致使根管治疗失败率更高。本次研究结果显示，下颌第二磨牙根管治疗失败的原因主要是根管内感染控制不理想，集中表现在遗漏根管、根管预备质量及根管充填质量不佳等方面。
根管充填质量不佳：本研究显示欠填26颗，根管超充21颗，根充不严密35颗（其中C形根管14颗）。黄晓想等[3]发现89颗根管治疗失败患牙中欠填28颗（32%），超填25颗（28%）。根管的充填质量与根管治疗的成功率呈正相关，根管充填不佳往往会造成根管治疗的失败[4]。姜淑群等[5]研究发现28例根管治疗失败疑难病例中包括6例下颌第二磨牙（21.43%），其中4例为根充不严密所致。根充欠填导致的根管治疗失败常常是由根尖区的清创不足所致。张佳研究显示欠填和充填欠密实是引起根管治疗失败的主要原因[6]。根充超填时，充填材料在根尖周组织引起异物反应，延迟根尖周病变的愈合，甚至导致根管治疗的失败。C形根管形态不规则，尤其是峡区部分，常常给根管充填造成困难，冷侧压充填不易进入不规则区，很难将峡区充填严密，导致在牙胶与牙胶之间、牙胶与根管壁之间存在缝隙，即使是被糊剂充满，在根充糊剂聚合收缩后会形成根管微渗漏，从而影响疗效，热压胶垂直加压充填可以较好的充填峡区，但难点在主尖选择和携热器取出中上段时防止根尖区主尖带出，并压实，对于较难操作的C形根管充填，可将热牙胶垂直加压充填法附加冷侧压充填法联合操作，将根管系统充填严密。
本研究显示遗漏根管48颗，其中近颊根管遗漏11颗，近舌根管遗漏26颗（包括C形根管近舌根管遗漏9颗），远舌根管遗漏4颗，C形根管峡区遗漏7颗。朱琳虹等[7]发现在184颗根管治疗失败患牙中遗漏根管为68颗（36.95%）。Song M等[8]发现遗漏根管是第二位导致根管治疗失败的原因，占19.7%。根管治疗的目标和原则是清除感染，预防再感染，根管遗漏将有一部分感染不能被清除，并且细菌滋生，导致治疗失败。下颌第二磨牙是C形根管发生率最高的牙位，von Zuben M等[9]发现中国混合人群下颌第二磨牙C形根管的检出率为44.0%。C形根管具有复杂的解剖结构，如有较高发生率的交通支、侧支根管、峡区等，容易造成根管遗漏和充填不严。C形根管常常存在形状不规则的带状峡区，这些区域容易被忽略，而且机械预备不易达到，感染不易控制，需要加强化学预备最大程度地清除感染。下颌第二磨牙C形根管的近中舌侧根管也是容易遗漏的根管。由于根管系统的解剖形态复杂多变，应熟悉根管分布和解剖位置，并且在开髓时形成良好的根管入路，必要时运用手术显微镜和超声器械辅助治疗，从而减少根管治疗失败的发生。
本研究显示冠渗漏15颗。Moreno JO等[10]和Tsesis I等[11]发现冠部充填体质量良好的患牙治疗成功率更高，反之充填体质量欠佳，则根尖周状态也越差。高质量的冠部封闭有助于根尖周病变的愈合。Ng YL等[12]研究显示冠部充填体的质量好坏对根管治疗效果有显着影响。
本研究显示髓腔入路欠佳13颗、根管内器械分离3颗、底穿2颗、根管内台阶、偏移、侧穿17颗，这些问题会导致根管原始通路不畅，根管内感染控制差，增加治疗失败的风险。Azim AA等[13]发现根管治疗术中如发生器械折断、穿孔等问题可能会降低根管治疗的成功率。根管治疗的疗效依赖于对根管系统的清创和避免再感染，根管内折断的器械影响对根尖区的清创，进而影响根管治疗的效果。底穿和根管穿孔破坏了牙体和牙周组织的结界，根管感染物从穿孔处侵入牙周膜，致使该处出现持续性炎症，从而使根管治疗失败[14]。本研究中，其中1例底穿患牙牙龈有窦道且伴有深牙周袋，考虑到底穿为陈旧性，治疗效果差，患者经考虑后拔除。汪小彤等[15]发现导致根管治疗失败的原因排在第三位的即为牙周牙髓联合病变。
遗漏根管、根管充填质量不佳是根管治疗失败的常见原因，形成正确的髓腔入路对避免根管遗漏、台阶、偏移、穿孔、器械分离等方面有至关重要的作用。在根管治疗过程中，医生应熟悉髓腔、根管解剖形态和根管治疗失败的常见原因，有效控制患牙的根管感染，严格按照根管治疗的流程进行，配合熟练精湛的医疗操作及相关的防治方法能提高根管治疗的成功率。
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[收稿日期]2022-09-13
本文引用格式：徐西红.下颌第二磨牙根管治疗失败病例（126例）原因分析[J].中国美容医学，2024，33（4）：133-135.
