黄 耀，隋 昕，宋 兰，徐晓莉，宋 伟
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京 100730
肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是由隐球菌感染引起的肺真菌病。呼吸道吸入隐球菌孢子是PC主要的感染途径，存在艾滋病、器官移植和自身免疫性疾病的人群易感染PC[1]。PC的临床表现无特异性，既可表现为无症状，也可出现咳嗽、咳痰、发热等肺部感染症状[2]。故PC的临床表现不典型性使其易出现误诊漏诊。尽管肺组织培养出隐球菌是目前确诊PC的金标准[1，3]，但是其为侵入性诊断途径，而痰培养和支气管肺泡灌洗术也可因标本不合格而不能培养出隐球菌，从而漏诊PC[1]。影像学检查在PC的早期诊断中具有一定价值，其中胸部CT是PC最常见的影像学检查手段。本文主要综述近年PC的影像学研究进展，旨在提高对本病影像学表现尤其是CT表现的认识。
CT表现
PC分型、伴随征象及其和病理的联系根据不同的文献报道[4- 10]，笔者将PC归纳为4种类型。(1)结节、肿块为主型：此型最常见，多出现于免疫正常的PC患者中。当PC病原体侵入机体后，巨噬细胞可吞噬PC病原体，并与纤维细胞、淋巴细胞及组织细胞等形成炎性肉芽肿和纤维组织，使PC播散范围局限，故CT表现为单发或多发的结节[4]。结节常大小不一，结节融合和肉芽肿不断增殖可形成肿块。当形成的纤维组织张力均匀时，PC的结节和肿块边缘光滑，当纤维组织张力不均时，结节和肿块边缘可出现分叶、毛刺，并且临近胸膜者可出现胸膜凹陷征。部分肿块影可和胸膜呈宽基底相贴，并可见空气支气管征，病变内部也可出现空泡、空洞，是血管炎引起凝固性坏死所致[5]。有研究表明，结节型和肿块型PC各种伴随征象还存在一定的差异，结节型伴随征象以分叶征多见，而肿块型以近端空气支气管征、空泡以及空洞多见[6]。结节肿块型PC病变边缘常可见“晕征”，其为环绕病变周围的磨玻璃密度影，是肺血管受真菌侵袭凝固坏死和肺泡出血所致，是侵袭性肺部真菌感染的典型CT表现[4]。(2)实变影和磨玻璃密度影为主型：多表现为边界清晰或模糊的磨玻璃密度影、斑片状实变或胸膜下楔形实变影，也有实变影因病灶迁延机化而形态不规则。病理上多为黏液样胶状型，主要由成堆的隐球菌体和黏液变性的结缔组织混合构成，缺乏肉芽肿反应。部分实变影可与胸膜呈宽基底相贴，实变影内可见空气支气管征，支气管走行可自然，也可出现近端阻塞、远端通畅的情况。部分可因纤维化或机化牵拉而出现支气管扩张[4- 5]。(3)弥漫混合型：常发生于免疫低下的人群中，表现为结节肿块影、实变影、磨玻璃密度影混合存在，可出现空腔、胸膜凹陷征、血管集束征、胸腔积液、淋巴结肿大、钙化等。在PC的各种伴随征象中，晕征、支气管充气征和空洞较为常见，而淋巴结肿大、钙化和胸腔积液是PC较少见的伴随征象[7- 9]。(4)弥漫粟粒型：是一种较为罕见的类型，常被误诊为粟粒性肺结核。如Severo等[10]报道过1例62岁肾移植术后的PC患者，CT表现为全肺弥漫性微小结节，结节大小均匀，1～2 mm，类似于粟粒性肺结核，为PC沿血行播散所致，常位于小叶中心及胸膜下近血管处，多出现于免疫受损的PC患者中。
PC在儿童中的表现也与成人有所不同。有文献报道，免疫功能正常的儿童PC患者除表现为肺部多发结节外，突出的特征是全身多组淋巴结肿大，推测是儿童免疫系统尚未发育成熟，PC病原体易沿淋巴结播散所致[11]。此外，儿童PC还表现为全身多个组织器官受累[11]。
病变分布双肺外周带是PC病灶的好发部位，部分病灶可紧贴胸膜分布。在Deng等[12]的研究中，26例PC患者病灶全部分布于肺外周带。双肺下叶也是PC的好发部位，PC病变以双肺下叶为主，而肺上叶和肺中叶较少见[9]。笔者根据文献[4- 5]推测主要有以下3点原因：PC病原体直径在1～2 μm，故经呼吸道吸入后可沿终末支气管播散和在腺泡下蔓延；由于重力作用，PC病原体易在下肺沉积、生长；PC病原体沿血行播散。结节肿块为主型和实变影、磨玻璃密度影为主型PC病灶主要累及单侧肺，而弥漫混合型PC多以双肺受累多见[13]，此外，Yamakawa等[14]的研究表明，PC病变多累及单个肺叶，最多不超过4个肺叶受累。然而在对左右肺分布进行探究时，既有研究表明PC病灶以右肺分布为主[6]，也有研究表明PC病灶在左右肺的分布无差异[9]。
强化特点文献中较多报道的是结节肿块型PC的强化特点[7，9]。当PC的结节肿块密度均匀时，多表现为均匀中度强化，也有文献报道部分病灶内部出现液化坏死后可表现为环形强化，且多以轻中度强化多见[9]。吕军等[15]对7例CT表现为实变影的PC患者的强化特点展开了探究，结果表明实变影均为轻至中度强化。
CT表现和免疫状态的联系
免疫正常和免疫受损PC患者CT表现对比免疫正常和免疫受损PC患者CT表现存在一定的差异。免疫正常PC患者由于正常的机体免疫，免疫细胞吞噬PC病原体后易形成肉芽肿，使PC播散范围局限，故CT上更多表现为单发或多发的结节肿块影。而免疫受损PC患者由于对病原体监控识别能力下降，不易形成肉芽肿，病理上多表现为渗出性和坏死性病变，且PC病原体易在肺内播散，故免疫受损患者CT上以多发病灶为主，较多表现为实变影、磨玻璃密度影和空气支气管征[16- 17]。
在Liu等[18]的研究中，免疫正常患者以单发结节多见，边缘光滑，免疫受损患者更多出现空洞，结节多欠光滑。晕征是PC常见的CT表现，但是晕征是否更多见于免疫正常患者，目前的研究尚无一致性结论[16- 17，19]：在He等[17]的研究中，晕征较多见于免疫正常的患者，其在免疫正常和免疫受损的PC患者中所占的比例有差异；而Kohno等[2]的研究则表明晕征在两组间的分布无差异。此外，有研究表明，当PC的CT表现以结节肿块型为主时，其病灶大小在免疫正常组和免疫受损组间无差异[19]。
PC伴有获得性免疫缺陷综合征患者的CT表现根据近年文献报道，单发或多发结节，结节内伴空洞是PC伴有获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者较常见的CT表现，而单纯实性结节较少见。其中空洞以薄壁空洞为主，洞壁可有中轻度强化，此外，还可伴有胸腔积液、斑片影和磨玻璃密度影[19- 21]，而较少出现卫星灶，且病变在两肺内的分布以中外带为主。Xie等[19]比较了非AIDS免疫受损PC患者和伴有AIDS免疫受损的PC患者CT表现的差异，结果表明伴有AIDS的PC患者较多表现为单发结节，且结节内空洞多见。这和以往文献[4]中提及的免疫受损的PC患者多发弥漫混合病变有些不同。此外，Kelly和Marriott[22]报道1例32岁的获得性免疫缺陷综合征患者，PC表现为全肺多发微小结节，类似于弥漫粟粒样肺结核影像学表现，该例患者还伴有左侧肺门的空洞。
需要说明的是，AIDS患者由于免疫功能受损，PC伴AIDS患者常合并有其他肺部感染，故研究PC伴AIDS患者CT表现时，应积极排除合并其他肺部感染的PC患者，以避免研究结果出现误差。
CT鉴别诊断
由于PC的CT表现具有多样性，需要与肺癌、肺结核、肺曲霉菌病和细菌性肺炎等做鉴别。结节、肿块型PC常易误诊为周围型肺癌，前者病灶多分布于胸膜下，病灶内空气支气管征走形自然，较少伴有纵隔和肺门淋巴结肿大；后者病灶内空气支气管征走形扭曲、僵硬，常出现胸膜凹陷和淋巴结肿大[15]。有文献报道PC中晕征更常见，且更多伴有长毛刺[23]。正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography，PET)/CT可用于区分良性和恶性病变，但是PET/CT是否可以用于结节肿块型PC和周围性肺癌的鉴别，目前临床相关报道并无一致性结论：在Banshodani等[24]的研究中，PC病灶标准摄取值(standard uptake value，SUV)为0.5；而在Wang等[25]的报道中，PC病灶SUV值高达6.8，类似于恶性病变。此外，对于鉴别分布于肺外周带的周围性肺癌和PC病灶，简单易行、创伤性小的CT引导下经皮肺活检也具有一定意义[26]。
与肺结核瘤鉴别方面，PC结节多位于下叶外带，钙化及卫星灶少见，增强后结节呈不同程度强化；肺结核瘤多位于双肺上叶和下叶背段，钙化、卫星灶多见，增强后结节强化不明显，且结核瘤患者可表现为低热、盗汗等症状，结核菌素实验呈强阳性[15]。
PC还需和肺曲霉菌病做鉴别。两者均可表现为结节和空洞，但是肺曲霉菌病更常见厚壁空洞和多房样肺气囊样改变，且伴有较多空气新月征[27]。有研究表明，树芽征也可作为一项鉴别点，肺曲霉菌病更多表现为树芽征[27]。最近，陈立鹏等[28]还将纹理分析技术应用于二者的鉴别，即提取各自纹理特征参数绘制接受者操作特性曲线，分析其诊断效能，结果表明其误判率低于人工鉴别误判率。
此外，当PC表现为实变型时应与细菌性肺炎做鉴别[29]，PC病灶多为胸膜下楔形实变影，其内密度不均匀，可伴有磨玻璃密度影和坏死灶，而细菌性肺炎多表现为均匀较高密度影，伴明显空气支气管征，临床上起病急骤，可伴有发热、胸痛、中性粒细胞升高等症状；当PC表现为混合型时应与肺结核做鉴别[29]，PC和肺结核都可表现为多发结节、斑片影和磨玻璃密度影，但PC病灶较多分布于肺外带，而肺结核以上叶尖后段和下叶背段为主，且肺结核可较多伴有钙化灶，伴低热盗汗等症状；当PC表现为弥漫粟粒型时，应与粟粒性肺结核做鉴别[22]，二者都可表现为弥漫性微小结节，但粟粒性PC多出现于免疫低下的人群中，隐球菌抗原可呈阳性，而粟粒性肺结核多有低热、盗汗等症状，结核菌素试验多呈阳性。有时PC与肺癌、肺结核、肺曲霉菌病、细菌性肺炎等CT表现可出现相似或重叠，故确诊仍有赖于实验室检查与组织病理学检查。
PC的其他影像学表现
X线表现X线也可用于PC的早期诊断，其表现与CT表现类似，可表现为单发或多发的结节肿块影，也可表现为浸润实变影与混合型病变，并伴有空洞、晕征与肿大淋巴结等，但其对病变诊断精确性明显低于CT[30]。
磁共振成像检查有关PC的磁共振成像表现目前文献中鲜有报道，张允[31]通过对20例免疫正常的PC患者磁共振成像图像分析表明，15例表现为结节影，并伴有厚薄不一的空洞、长短毛刺和晕征，4例表现为肿块影，87.8%的病灶分布于胸膜下，增强扫描多为不均匀强化。
氟代脱氧葡萄糖PET/CT氟代脱氧葡萄糖(fludeoxyglucose，18F-FDG)PET/CT可作为CT补充的影像学检查方法。Wang等[32]探究PC的18F-FDG代谢特点，结果表明88%的患者表现为与肺癌类似的高代谢灶，且不同免疫状态PC患者SUV摄取值差异无统计学意义。在de Farias等[33]的个案报道中，PC结节的SUV值为5.5，类似于恶性表现。近年关于PC病灶的18F-FDG PET/CT代谢特点的研究并不多见，且有些炎性病变也可出现类似于恶性病变的高SUV值，故PC的18F-FDG PET/CT代谢特点有待于进一步探究。
综上，PC的临床和CT表现具有多样性且无典型性，有时也具有影像学表现重、临床表现轻的特点，且其CT表现与患者免疫状态存在一定的关系。尽管影像学诊断PC存在一定困难，但作为影像工作者，主动诊断是我们的目标，故仍应尽力寻找其相对特征以辅助定性诊断PC。当影像学表现为单发或多发结节肿块，边缘光滑或伴有分叶、毛刺，多位于双肺下叶或肺外周带，伴有晕征、支气管充气征和空洞，卫星灶、肺门和纵膈淋巴结肿大少见，且增强扫描呈轻中度强化，临床抗炎、抗结核、抗肿瘤治疗无效时，再结合患者的环境接触史和免疫状态，可在一定程度上推断PC可能。
