李滔，依马木买买提江·阿布拉，易超，李海军
(1 新疆医科大学附属肿瘤医院肝胆外科，新疆 乌鲁木齐 830000； 2 深圳市罗湖区人民医院外科中心)
胰十二指肠切除术后胰瘘相关因素的Meta分析
李滔1，依马木买买提江·阿布拉1，易超1，李海军2
(1 新疆医科大学附属肿瘤医院肝胆外科，新疆 乌鲁木齐 830000； 2 深圳市罗湖区人民医院外科中心)
目的 探讨胰十二指肠切除术后发生胰瘘的危险因素。方法 采用根据PRISMA声明制定的Meta分析法，检索2009年1月—2013年12月公开发表的关于胰十二指肠切除术后发生胰瘘相关因素的文献，应用RevMan 5.2软件进行数据的提取和分析。结果 共有14篇文献纳入研究。胰十二指肠切除术中胰胃吻合与胰肠吻合术后胰瘘发生率相当(P>0.05)；有无糖尿病与胰瘘的发生无明显相关性(P>0.05)。体质量指数(BMI)≥25 kg/m2病人术后胰瘘发生率明显增高(OR=3.52,95%CI=2.31～5.36，P<0.05)；主胰管直径≥3 mm病人胰瘘发生率明显小于直径<3 mm病人(OR=0.24,95%CI=0.17～0.35，P<0.05)；胰腺质软病人的胰瘘发生率明显高于质硬病人(OR=6.03,95%CI=3.72～9.77，P<0.05)；术后病理诊断为胰腺癌病人的胰瘘发生率明显低于非胰腺癌病人(OR=0.32,95%CI=0.24～0.44，P<0.05)。结论 BMI、胰管直径、胰腺质地、是否胰腺癌为胰十二指肠切除术后发生胰瘘的危险因素。
胰十二指肠切除术；胰腺瘘；危险因素；Meta分析
目前，胰十二指肠切除术已成为治疗胰头、胆总管下段、Vater壶腹周围、十二指肠等恶性肿瘤及一些良性病变的首选手术治疗方式。但胰十二指肠切除术手术范围大，难度高，且术后并发症发生率高。胰瘘是最常见也是最严重的并发症之一，其发生率为5%～26%[1]。由于胰腺的解剖位置及胰液的特殊性，术后发生胰瘘可造成致命后果。本文搜集近5年来国内外发表的关于胰十二指肠切除术后发生胰瘘相关因素的文献进行Meta分析，旨在为临床实践及科研提供依据及指导。
1 资料与方法
1.1 资料来源及检索方法
在PubMed数据库、OVID数据库、ISI Web of Knowledge数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库中，用计算机检索2009年1月—2013年12月发表的关于胰十二指肠切除术后发生胰瘘相关因素的相关文献。英文文献检索词为“pancreaticoduodenectomy”、“pancreatic fistula”、“risk factors”、“pancreatogastrostomy”、“body mass index”、“pancreatic texture”等，中文检索词为“胰十二指肠切除术”、“胰瘘”、“危险因素”、“胰胃吻合”、“体质量指数”、“胰腺质地”等。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 按PRISMA声明[2]的“PICOS”原则纳入。P：胰十二指肠切除术后发生的胰瘘。I：符合国际胰瘘研究组(ISGPF)制定的胰瘘诊断标准(术后3 d以上腹腔引流液中含有肠液、淀粉酶活力超过正常血清淀粉酶活力的3倍，24 h引流量大于50 mL并持续7 d以上，经影像学证实有胰瘘[3])。C：胰瘘组与无胰瘘组的对照。O：吻合方式、有无糖尿病、体质量指数(BMI)、胰管直径、胰腺质地、壶腹癌或壶腹周围癌等是否为胰十二指肠切除术后发生胰瘘的危险因素。S：系统评价、随机对照试验、病例对照试验、前瞻性研究等。
1.2.2 排除标准 综述、动物实验、病例报道；质量较差，报告信息量少，内容重复，无法进行数据统计的文献；样本总例数较少的研究资料。
1.3 文献质量评价
纳入文献的质量评价采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表进行质量评分。
1.4 统计学方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行数据提取和分析。设计二分类变量所需表格，主要数据包括吻合方式、BMI、胰管直径、胰腺质地、病理学诊断等。二分类变量采用比值比(OR)和95%CI统计效应量，连续性变量采用标准均数差(SMD)和95%CI描述效应量。采用χ2检验进行异质性分析，如果各文献结果不存在异质性(P>0.1)，则采用固定效应模型计算；如果异质性明显(P<0.1，I2>50%[4])，则采用随机效应模型或亚组分析。最后绘制森林图。
2 结 果
2.1 纳入文献的质量评价
最初检索到相关文献796篇，根据纳入和排除标准，经过筛选最终纳入研究的文献共14篇，均为英文文献。见表1。
2.2 统计分析
本研究共纳入病例2 332例，胰瘘组405例，无胰瘘组1 927例，胰十二指肠切除术后胰瘘发生率为17.4%(405/2 332)。
2.2.1 胰瘘与吻合方式的关系 纳入的5个研究合并后有中度异质性(I2=48%)，采用固定效应模型计算，结果显示胰胃吻合(PG)与胰肠吻合(PJ)术后胰瘘发生率相当(P>0.05)。见图1。
2.2.2 胰瘘与BMI的关系 纳入的5个研究以BMI 25 kg/m2为界进行对照分析，合并后同质性好(I2=0)，采用固定效应模型进行计算，结果显示BMI≥25 kg/m2病人胰瘘发生率明显高于BMI<25 kg/m2者(OR=3.52,95%CI=2.31～5.36，P<0.05)。见图2。
表1 纳入研究的基本特征
2.2.3 胰瘘与主胰管直径(MPD)的关系 纳入的7个研究以MPD 3 mm为界进行分析，合并后有中度异质性(I2=37%)，采用固定效应模型计算，结果显示MPD<3 mm病人术后胰瘘发生率明显高于MPD≥3 mm者(OR=0.24,95%CI=0.17～0.35，P<0.05)。见图3。
2.2.4 胰瘘与胰腺质地的关系 纳入的8个研究合并后同质性好(I2=0)，采用固定效应模型计算，结果显示胰腺质软病人术后胰瘘发生率明显高于质硬者(OR=6.03,95%CI=3.72-9.77，P<0.05)。见图4。
2.2.5 胰瘘与糖尿病的关系 纳入的5个研究同质性好(I2=0)，采用固定效应模型计算，结果显示病人有无糖尿病与胰瘘的发生无明显相关性(P>0.05)。见图5。
2.2.6 胰瘘与病理学诊断的关系 纳入的6个研究同质性好(I2=0)，采用固定效应模型进行计算，结果显示胰十二指肠切除术后病理诊断为非胰腺癌病人的胰瘘发生率明显高于胰腺癌者(OR=0.32,95%CI=0.24-0.44，P<0.05)。见图6。
3 讨 论
Meta分析的本质是一种观察性研究，所以在分析的各个步骤中均有可能产生偏倚。本研究的偏倚包括以下几点。①地域性偏倚：纳入文献来自亚、欧、非洲，各地医疗水平参差不齐；②语种偏倚：检索语种定为中文及英文；③发表偏倚：纳入的数据资料不排除有假阴性和假阳性；④选择偏倚：纳入的资料多为单因素分析，可能会忽略因素间的相互作用。王增允等[19]认为，糖尿病不仅能增加胰腺癌的发生风险，同时术后并发症与病死率也相应增高。本研究结果显示，糖尿病与胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率无明显相关性，无糖尿病病人的胰瘘发生率(23.7%)反而高于糖尿病病人(15.6%)。此结论有待进一步证实。
图1 胰瘘与吻合方式的关系
图2 胰瘘与BMI的关系
图3 胰瘘与MPD的关系
图4 胰瘘与胰腺质地的关系
图5 胰瘘与糖尿病的关系
图6 胰瘘与病理学诊断的关系
目前，普遍认可的正常MPD是3 mm。胰管细小者，一方面常伴有胰腺质地柔软，并分泌较多的富含蛋白水解酶的胰液，易“消化”吻合口附近的组织；另一方面这种胰腺在行PJ时易引起撕裂伤。而腺体质硬、纤维化明显者常伴主胰管扩张，其外分泌功能降低，术后胰瘘的发生率也较低。但对于胰腺质地的分类(软或硬)相对比较主观，缺乏客观标准。
肥胖已成为世界性健康问题之一。GAUJOUX等[11]研究显示，BMI≥25 kg/m2的病人在大型手术(如结直肠手术[20]、肝胆外科手术[21])后的死亡率明显增高，同时会引起代谢性疾病、心脑血管疾病等。潘丕春等[22]也认为，BMI≥25 kg/m2是手术部位感染高危因素。MATHUR等[23]研究认为，肥胖病人脂肪浸润会导致胰腺质地变软。本文BMI≥25 kg/m2病人术后胰瘘发生率明显增高。
本文结果显示，胰十二指肠切除术后非胰腺癌病人的胰瘘发生率明显高于胰腺癌病人。其原因可能为：胰腺癌病人症状多出现较晚，多存在主胰管梗阻及扩张，并伴有胰腺纤维硬化，术后外分泌功能降低，胰液分泌量少，从而降低了发生胰瘘的危险性；而壶腹部癌、胆总管下段癌及十二指肠癌病人胰腺纤维化程度轻，胰腺质地基本正常或柔软，术后胰液分泌量正常或较多，从而增加了胰瘘的发生率。
由于胰十二指肠切除术后胰瘘的严重性，国内外学者越来越重视胰腺残端的处理技巧。胰十二指肠切除用于引流胰液的空腔脏器只有空肠和胃，所以术中吻合方式分为PJ和PG。为降低术后胰瘘的发生率，学者们在传统胰空肠吻合方式的基础上进行了改良，常见的吻合方式有胰肠端端吻合、胰肠端侧吻合、胰管空肠黏膜吻合(即黏膜对黏膜吻合)。相关文献报道，黏膜对黏膜法较其余胰肠吻合法的术后胰瘘发生率低，但是其操作较为困难，技术要求高，尤其当MPD小于3 mm时[16]。PG几乎是一种适合所有病人的吻合方式，相对于PJ，PG具有很多优势,但是PG术后胃排空障碍仍是亟待解决的难题。本研究中PG和PJ的术后胰瘘发生率相当，分别为11.6%(54/464)和13.3%(54/406)，与有关研究的结论一致[14-16,18]。
综上所述，BMI、胰管直径、胰腺质地、是否胰腺癌为胰十二指肠切除术后发生胰瘘的危险因素。作者认为手术在选择吻合方式时要综合考虑吻合习惯、手术经验、熟练程度，以及BMI、胰管直径、胰腺质地等相关危险因素，准确把握各吻合方式的最佳适应证和相对禁忌证，以期切实达到降低胰瘘发生率的目的。
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(本文编辑 马伟平)
RISK FACTORS FOR PANCREATIC FISTULA AFTER PANCREATICODUODENECTOMY: A META-ANALYSIS
LITao,YIMAMUMAIMAITIJIANG·Abula,YIChao,LIHaijun
(Department of Hepatobiliary Surgery, The Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University, Urumuqi 830000, China)
ObjectiveTo explore the risk factors of pancreatic fistula (PF) after pancreaticoduodenectomy (PD).MethodsUsing the Meta analytical method established by PRISMA statement, literature on postoperative pancreatic fistula (PF) after PD published during January 2009 and December 2013 was searched, the data were fetched and analyzed employing RevMan 5.2 software.ResultsA total of 14 documents were collected in this study. The incidence rate of PF after pancreaticogastrostomy (PG) and pancreaticojejunostomy (PJ) was about the same (P>0.05), and there was no significant correlation between whether or not with diabetes and complications (P>0.05). The incidence of postoperative PF was obviously high in patients with BMI of ≥25 kg/m2(OR=3.52,95%CI=2.31-5.36,P<0.05). In those with main pancreatic duct (MPD) of ≥3 mm, the incidence of postoperative PF was lower than that of <3 mm in diameter (OR=0.24,95%CI=0.17-0.35,P<0.05).The incidence of PF in those with soft pancreatic texture was obviously higher than the hard texture ones (OR=6.03,95%CI=3.72-9.77,P<0.05). The incidence of PF in patients with pancreatic cancer confirmed by postoperative pathology was much lower than that in non-pancreatic-cancer patients (OR=0.32,95%CI=0.24-0.44,P<0.05).ConclusionThe risk factors for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy are: BMI of the patient, diameter of pancreatic duct, texture of pancreas, and whether or not it is cancer.
pancreaticoduodenectomy; pancreatic fistula; risk factors; Meta-analysis
2014-10-26;
2015-05-20
新疆维吾尔族自治区科技支疆项目(201291170)
李滔(1985-)，男，硕士研究生。
李海军(1969-)，男，博士，教授，博士生导师。
R657.5
A
1008-0341(2015)04-0419-04
