从编码角度谈病案中有关主要诊断与手术操作的书写质控

徐惠霞，尤琳，纪恒胜，苟淑梅

(青岛大学附属医院，山东青岛 266003 1 病案室; 2 中药房)

徐惠霞1，尤琳1，纪恒胜2，苟淑梅1

(青岛大学附属医院，山东青岛 266003 1 病案室; 2 中药房)

目的从编码角度谈病案中有关主要诊断与手术操作的书写质控，提高编码的准确性。方法编码员根据病案首页中疾病诊断和手术操作名称书写的常见问题，分析疾病诊断与国际疾病分类(ICD-10)的关系，对医师如何规范书写病案给予培训指导。结果临床医师在填写病案首页时能够重视疾病诊断和手术操作名称的规范书写。结论编码员提高了疾病分类的准确性，能够充分发挥病案在各个领域中的使用价值。

病案管理；书写；临床编码

病案首页质控一直是病案质量管理中不可或缺的重要环节，包括环节质控和终末质控，两者缺一不可。以往我们强调的多是病案的内涵质控，如病历的内容书写有无漏项、缺项等等。本文从编码角度，即由编码专业人员对病案首页中的疾病诊断与手术操作的正确书写进行质控。

1 病案中主要诊断与手术操作正确书写的意义

正确的疾病与手术操作分类取决于对主要诊断与主要手术操作的正确选择。主要诊断与主要手术操作的正确选择，对医院来讲，有管理方面的意义；对国家卫生部来讲，为其宏观管理提供了基础数据，这些数据具有流行病学的意义。因为，通过对主要诊断与主要手术操作的编码和统计，可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的住院病人疾病谱[1]。主要诊断与主要手术操作的编码是对统计报表的疾病分类、疾病疗效、病种费用、疾病年龄构成等指标分析的重要依据[2]。要获得准确的医疗统计数据，就需要规范准确地对疾病与手术操作进行分类和编码。由于当前普遍存在编码员医疗知识相对不足，尤其是对病人病情不能详细了解的问题，如果临床医师不能提供详细的医疗信息，那么编码员在编码时只能按编码规则给予假定分类，假定分类就会使分类过粗，这样取得的信息数据就不够准确，对医疗数据的统计就会受影响。因此，为了获得可靠准确的医疗统计数据，就需要临床医师了解国际疾病分类与手术操作分类(ICD-10)的知识，严格按照医疗文书书写规范记录好各项医疗资料，尤其是对主要诊断和主要手术操作的记录。这也是目前病案质量管理中对临床医师提出的新的要求。

2 疾病诊断和手术操作名称书写中常见问题及规范写法

2.1疾病诊断

2.1.1主要诊断选择不准确当有多种疾病诊断时，要选择突出治疗的疾病做为主要诊断。也就是应按照ICD-10对疾病主要诊断选择原则，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。如“脑出血”、“胃溃疡”，选“脑出血”作为主要诊断。

2.1.2疾病诊断使用简称如“冠心病”、“再障”、“慢支”等，正确书写应为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“再生障碍性贫血”、“慢性支气管炎”等。

2.1.3诊断名称太笼统如“脑外伤”，是开放性的还是闭合性的、有无出血、出血的部位等，情况不同编码也不同，所以应该分别写清楚。如“创伤性蛛网膜下隙出血”、“开放性颅骨骨折”等。

2.1.4诊断部位不详细如“结肠恶性肿瘤”，按部位应分“升结肠、横结肠、降结肠”等，具体部位要写清楚，如“升结肠恶性肿瘤”。

2.1.5曾经已治愈的疾病仍为出院诊断如3年前“胃出血”、“骨折”，这些情况已经治愈了，在既往史中记录即可。

2.1.6疾病认识不清如晚期效应或后遗症，所谓“后遗症”是某种疾病发生后一段时间仍存在影响健康的情况，而那种疾病已不存在。如：“脑出血”导致“偏瘫”，这次是治疗偏瘫住院的，那么就不能用“脑出血”做出院诊断，应用“偏瘫”做主要诊断，再把“脑出血后遗症”做附加诊断。

2.1.7损伤和中毒的外因漏填或书写简单如“外伤、车祸、中毒”等。应把事故类型详细写清楚，中毒要写明具体药物，是误服？自杀？加害？，“小汽车与行人相撞”，“从楼梯上摔下”，“误服敌敌畏农药”等，事件过程记录的越详细越好，以便编码员详细分类，这样对数据的统计就越准确。

2.2手术操作名称

2.2.1手术部位不明确如“血肿清除术”。应写明具体部位，如：“脑内血肿清除术”。

2.2.2手术范围不明确如“肺癌切除术”。应根据切除肺的范围书写，如“肺部分切除术”或“肺叶切除术”。

2.2.3术式不明确如“胃大部切除术”。应写明“毕Ⅰ式”还是“毕Ⅱ式”或“其他术式”。

2.2.4有些手术入路不明确如“垂体病损切除术”。应写明“经额骨或经蝶骨”入路。

3 改进措施

3.1从编码角度多途径强化临床医师的认识并加以培训

3.1.1集中讲解培训结合医院等级评审中对临床医师书写主要诊断正确率为100%的要求，对临床医师分批次培训。我们曾经由编码专业人员在学术厅分4次集中讲解。因临床医师平时业务比较繁忙，加上对疾病分类和编码了解不足，重视不够，能到现场听讲的医务人员较少，特别是高级职称的临床医师。从集中讲解的情况看效果不理想。

3.1.2一对一培训因集中培训效果不佳，我们只好使用新的方法，由医务处通过院内办公网下发通知，我们根据医务处提供的各临床科室病历质控员的名单进行一对一的培训。培训内容根据平时的各科疾病编码中发现的问题进行重点讲解，再根据编码原则讲解共性问题。培训完毕后再由各科病历质控员负责本科内医生的培训，发现问题病历质控员和编码员可随时联系，相互沟通，达成共识。此举效果较前明显，特别是产科病历改观较大。ICD-10对于产科病案的编码规则是对发生于妊娠、分娩和产褥期的疾病或并发症的分类，主要编码是对疾病或并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要疾病或并发症[1]。通过我们采取各种方式不断地对临床医师培训后，由过去的按疾病自然发展过程书写诊断，转变为将发生于妊娠、分娩和产褥期的疾病或并发症做主要诊断，其他诊断书写完整无遗漏。逐步提高了产科病案首页疾病诊断的填写质量，方便了疾病编码工作。

3.1.3日常指导我们把国际疾病分类与手术操作的相关知识的共性部分，分专题不定时发到我们医院内的办公网上，供医务人员随时查看阅览。我们还根据日常编码工作中遇到的各临床科室经常出现的情况与问题，结合国际疾病分类与手术操作的相关知识，制作成专题通过院内办公网发送到各临床科室的科主任和病历质控员，甚至发送到临床科室的每个临床医师。此举是想在临床医师对正确书写主要诊断和手术操作重要性的认识中起到潜移默化的影响。疾病分类与编码虽然是病案编码人员的工作，但离不开临床医师提供的临床资料信息。主要编码是对主要诊断和主要手术操作进行的分类。如果临床医师能对编码规则有一定的了解，那么对正确书写病案首页是有帮助的。如在疾病分类中，乳房的恶性肿瘤分乳头乳晕(C50.0)、中央部(C50.1)、上内象限(C50.2)、下内象限(C50.3)、上外象限(C50.4)、下外象限(C50.5)、乳房未特指者(C50.9)[3]。由此可见解剖部位不同编码也不同，因此医师对疾病诊断的书写正确与否将直接影响到编码的准确性。

3.1.4规范培训对每年新入院人员进行疾病诊断与手术操作编码知识的讲解和培训。

3.2纠正编码专业人员的认识

ICD-10虽然是疾病分类的国际标准，但不是疾病命名的标准。如：临床诊断为“右肺下叶鳞状细胞癌”，但在疾病分类名称中为“疾病诊断：肺下叶恶性肿瘤(C34.301)，病理诊断：鳞状细胞癌(M80700/3)”。所以医师可以参考ICD-10的疾病名称，但我们不能要求临床医师按照编码字典库书写疾病诊断，只要临床医师按疾病命名标准把疾病诊断书写准确完整，编码工作是我们病案编码人员的职责。另外，编码工作不是简单的查字典，还要掌握疾病分类知识以及相关的分类规则。编码员除了需要掌握一定的临床医学知识外，要不断学习临床医学新理论、新技术，不断提高业务素质，力争使疾病编码准确、规范、合理。没有经过专业培训的编码员是不能胜任编码工作的[4]。

3.3对编码人员的编码质量进行质控

3.3.1定期质控由具有高级职称且又具有编码资质的专业人员每月每人各抽取20份病案进行编码质量的检查。发现的主要问题为：编码人员过度依赖计算机编码字典库，编码缺乏核对过程，致使卷一中的包括或不包括的类目不能容纳或排除，从而导致编码错误；编码人员缺乏阅读病案或阅读病案不仔细，盲目按照医师所填写的病案首页内容编码，导致主要编码选择不准确或漏编码；编码人员未熟练掌握编码原则，导致编码错误。

3.3.2定期讨论我们每周抽出一个下午进行专业知识的学习和讨论。对日常工作中遇到的疑难编码以及编码质控中查出的问题，全体编码人员集体讨论，各抒己见，达成共识，并记录在册，以备随时查阅。

总之，不论从编码角度还是从书写角度进行病案质控，共同目的都是为了提高主要诊断与手术操作的正确书写率及编码准确率，保证医院医疗信息资料的准确、规范与完整。这需要编码员与临床医师相互配合共同完成，不仅为将来DRGs作准备，又能彰显出临床医师及医疗机构人员的业务水平。

[1] 曹荣桂,刘爱民. 医院管理学-病案管理分册[M]. 北京:人民卫生出版社, 2003:260.

[2] 梁惠燕,梁焕珍. 正确填写病案首页主要诊断的重要性[J]. 现代医院, 2008,8(11):136-137.

[3] 董景五主译,北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心编译. 疾病和有关健康问题的国际统计分类——第一卷-类目表[M]. 2版. 北京:人民卫生出版社, 2008:160.

[4] 刘爱民. 当前病案管理的四大误区[J]. 医院院长论坛, 2011,8(4):6-9.

(本文编辑厉建强)

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2015-05-23；

2015-08-17

徐惠霞(1964-)，女，副主任护师。

尤琳(1965-)，女，副研究馆员。

R197.323

1008-0341(2015)06-0740-02