江涛 刘涛2 叶发刚
(1 青岛大学附属医院创伤骨科，山东 青岛 266061； 2 山东大学齐鲁医院(青岛)创伤骨科)
肩锁关节脱位是临床常见疾病，是导致肩部疼痛和关节功能受限的重要原因[1-2]。不同类型肩锁关节脱位的治疗方法有所差异，其中Rockwood Ⅲ型的治疗一直存在较大争议，其中保守治疗是多数患者的主要治疗方案，但部分患者的疗效实际上并不满意[3]。近年来许多学者开始探讨手术方式治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的利弊[4-5]。目前临床治疗肩锁关节脱位最常用的手术方式包括改良Weaver-Dunn术式、Endobutton钢板术式和锁骨钩钢板术式等。3种术式虽然应用广泛，但目前国内相关的对比研究报道较少，因此本研究旨在探讨3种术式治疗肩锁关节脱位患者的效果。现将结果报告如下。
1 资料与方法
2 结 果
2.1 各组一般资料比较
120例患者随访过程中11例患者因失联(8例)或拒绝调查(3例)退出研究，因此本研究共109例患者(93.3%)获得完整随访，其中A组患者37例，B组患者35例，C组患者37例。如表1所示，3组患者术前一般资料比较差异无显着性(P>0.05)。
表1 3组患者术前一般资料比较
2.2 各组观察指标及并发症比较
结果显示，C组患者手术时间、术中出血量明显高于其他两组(F=50.27、63.40，q=30.35～80.27，P<0.05)，3组患者住院天数比较差异均无显着意义(P>0.05)。见表2。A、B、C组分别有3、1和1例患者肩锁关节再脱位，但移位不明显，均给予保守治疗。B、C组各有1例患者术后伤口红肿，有少量分泌物，给予换药处理后愈合良好。B组1例患者内固定物切割喙突。C组2例患者出现肩部撞击，拆除钢板后有所好转，但外展仍轻度受限。A、B、C组各有2、1和3例患者发生关节退变，均未行特殊处理。3组患者并发症发生率比较差异均无显着意义(P>0.05)。
分组手术时间(t/min)住院天数(t/d)术中出血量(V/mL)A组49.5±12.07.5±2.230.4±10.1B组53.6±20.98.0±3.257.8±15.4C组70.5±28.29.5±5.080.3±22.7
2.3 各组疗效及费用比较
方差分析结果显示，分组以及时间对Constant-Murley评分有影响(F=5.38、49.27,P<0.05)，而分组与时间对Constant-Murley评分并无交互影响(P>0.05)；3组患者术后6、12个月Constant-Murley评分比较差异具有显着性(F=3.39、3.22，P<0.05)，A、B、C组组内术后不同时间比较差异均有显着性(F=28.07～34.12，P<0.05)。见表3。分组与随访时间对EQ-5D指数均有影响(F=7.49、33.14,P<0.05)，而分组与时间对EQ-5D指数无交互影响(P>0.05)；3组患者术后各随访时间点EQ-5D指数比较差异无显着性(P>0.05)，A、B、C组组内术后不同时间比较差异均有显着性(F=36.53～42.27，P<0.05)。见表4。末次随访时A、B、C组患者医疗费用分别为(21 371.2±3 672.0)、(37 228.4±4 893.0)和(46 928.7±5 273.0)元，组间比较差异有显着性(F=22.34,q=9.48～15.26，P<0.05)。
3 讨 论
目前肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型的治疗方案仍然存在争议[4-5]。既往认为保守治疗结合正规康复训练可有效恢复关节功能，但近年来部分学者认为手术治疗可能是更为合理的治疗方案[6]。
锁骨钩钢板广泛应用于肩锁关节脱位的治疗，不仅保留了肩锁关节的微动，而且为周围韧带的愈合提供了无张力环境，因而有利于患者术后早期功能锻炼[7-8]。但锁骨钩钢板也存在一定的缺陷：①无法彻底修复喙锁韧带，钢板取出后患者存在再脱位风险；②钢板放置不当可导致关节疼痛以及活动障碍；③术后可能出现肩峰下骨溶解、肩峰撞击[9-10]。本研究有2例患者出现肩峰撞击，钢板取出后症状虽有所好转，但肩关节外展功能仍部分受限，原因可能与患者术后关节外展长期受限，错过了最佳康复时机等因素有关。因此术后6个月钢板取出较为稳妥，过早取出患者肩锁关节再脱位的风险较高，过晚取出则可能影响关节活动。
表3 3组患者术后不同时间Constant-Murley评分比较
表4 3组患者术后不同时间EQ-5D指数比较
近年来许多学者开始采用修复肩关节周围韧带的方法治疗肩锁关节脱位[9,11-12]，其中以利用缝合锚钉的改良Weaver-Dunn术式应用较为广泛，该术式可有效加强喙锁韧带，具有创伤较小、操作简单等优点，符合肩锁关节的生物学特点，同时减少了内固定的植入[13-14]。本研究发现改良Weaver-Dunn术式的疗效较为满意，但术后部分患者因依从性较差(外伤或过早劳动)出现再脱位，提示与钢板等内固定相比缝合锚钉修复韧带的强度可能略差，因此患者术后应注意减少活动、避免外伤，以降低关节移位的发生。
Endobutton钢板技术是近年来新兴的手术方式，具有以下优点：①固定强度及韧性大，有利于肩锁、喙锁韧带的愈合；②体积小、生物相容性好，无需取出；③不影响肩锁关节的微动；④未在肩峰下置入内固定，有利于患者早期锻炼[15-17]。虽然Endobutton钢板的疗效满意，但该技术有一定的学习曲线，尤其是对钢板放置的位置要求较高。早期开展该技术时，医生应注意暴露清楚喙突边缘，仔细确认导针进针点和钢板位置，防止内固定物位置不佳导致固定失效。
本研究对3种手术方式进行了对比研究，结果提示术后3月3组患者关节功能均无明显差异，6个月后应用改良Weaver-Dunn术式和Endobutton钢板的患者关节功能优于接受锁骨钩钢板的患者，原因可能与早期3组患者均处于恢复期，肩关节活动仍然受限有关，此时锁骨钩钢板对关节功能的影响尚不明显；6个月后患者肩关节活动范围开始逐渐增大，锁骨钩钢板的占位效应逐渐体现，因此患者关节功能恢复较差。但本研究发现所有患者的生活质量在各随访时间点均无明显差异，这可能与患者日常生活对关节功能的要求较低有关，即应用锁骨钩钢板患者虽然关节功能恢复略差，但是仍然能够满足患者日常生活的需要。值得注意的是，虽然改良Weaver-Dunn术式和Endobutton钢板的手术疗效接近，但Endobutton钢板的总体费用明显偏高，因此从成本角度考虑[18]，改良Weaver-Dunn术式可能是更经济实用的治疗方案。
综上所述，与应用锁骨钩钢板进行比较，改良Weaver-Dunn手术和Endobutton钢板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的临床疗效更为满意，但改良Weaver-Dunn术式的总体医疗费用较低，可能是更为经济实用的治疗方案，值得临床推广应用。
