张迪 王建红 杨子祯 吴晓冬 王新 许传屾 蔡金贞

(青岛大学附属医院器官移植中心，山东 青岛 266100)

糖尿病晚期最严重的并发症是糖尿病性肾衰竭，严重危害患者生命健康，目前合理的治疗方案是行胰肾联合移植(SPK)，术后受者血糖、糖化血红蛋白及糖代谢恢复正常，可脱离外源性胰岛素，同时纠正糖尿病和尿毒症，受者生活质量明显提高，延长生存时间[1-2]。据统计，目前全球胰腺移植病例已超过40 000例[3]。SPK手术较复杂，术后存在多种并发症，其中移植物血栓形成是术后早期移植物丢失的主要原因[4]，发生率为5%～10%[5]。移植器官的血管损伤、缺血再灌注损伤、受者高凝状态等均可导致血栓形成[6]。本研究通过对2例SPK术后脾静脉血栓形成患者的临床资料进行分析并复习相关文献，探讨脾静脉血栓形成的病因、治疗和预后。

1 临床资料

患者1：男，34岁，1型糖尿病10年，合并糖尿病肾病、肾衰竭、高血压以及眼底病变，后接受透析治疗。患者术前的餐前血糖为11.44 mmol/L，糖化血红蛋白为31.90%，胰岛素水平<0.01 μg/L，C肽水平<0.20 mU/L。患者2：女，50岁，2型糖尿病13年，合并糖尿病肾病、肾衰竭、高血压，接受透析治疗。患者术前餐前血糖为4.29 mmol/L，糖化血红蛋白为25.74%，胰岛素水平为2.74 μg/L，C肽水平为4.47 mU/L。

供体均来自捐献者器官的捐献，供体的基本情况如下。供体1：男，33岁，BMI 24.7 kg/m2，术前肌酐67.75 μmol/L，糖化血红蛋白5.1%，C肽水平9.22 μg/L。供体2：男，44岁，BMI 24.5 kg/m2，术前肌酐67.90 μmol/L，糖化血红蛋白5.5%，C肽水平19.90 μg/L。

2例患者均为首次接受同侧SPK。2例患者术中超声示移植胰腺、肾脏血流未见明显异常，术后未诉明显不适。患者1术后静脉泵入肝素钠注射液6 250 U进行抗凝，术后第1天血淀粉酶261.40～384.40 U/L，尿淀粉酶320.00～403.00 U/L，D-二聚体690 ng/L；床旁腹部超声检查示脾静脉全程增宽，内见絮状低回声；腹部超声造影结果示脾静脉管腔内可见无增强区(图1A)。患者2术后经静脉泵泵入肝素钠注射液3 125 U抗凝，术后第1天血清淀粉酶1 189.40 U/L，脂肪酶1 360.00 U/L，尿素氮11.10 mmol/L，肌酐355.9 μmol/L，D-二聚体710.00 ng/L；床旁腹部超声检查示移植胰腺门静脉及脾静脉内径略增宽，未见明显血流信号；腹部超声造影示脾静脉管腔未见增强(图1B)。2例患者均考虑脾静脉广泛血栓形成，为明确诊断、及时处理血栓，均于术后第2天行剖腹探查术。患者1术中移植胰腺表面及周围邻近组织器官表面见散在灰白色坏死样组织，移植胰腺稍硬，移植胰腺尾部脾静脉内可见血栓形成(图1C)。患者2术中见移植胰腺呈紫黑色，肿胀明显，质硬，表面见散在灰白色坏死样组织(图1D)。由于2例患者移植胰腺广泛血栓形成，术中摘除移植胰腺。

术后对2例患者密切监测，给予肝素抗凝治疗，淀粉酶、肾功能等指标逐渐降至正常水平，移植肾功能良好，分别于术后第24、27天顺利出院，嘱出院后继续密切观察生命体征及病情变化，规律抗排异治疗，严格控制血糖，定期门诊复查。

A：患者1腹部超声造影检查结果，B：患者2腹部超声造影检查结果，C：患者1坏死移植胰腺外观，D：患者2坏死移植胰腺外观图1 患者腹部超声造影检查结果及坏死移植胰腺外观Fig.1 Abdominal contrast-enhanced ultrasound findings and appearance of the transplanted pancreas with necrosis in two patients

2 讨 论

糖尿病是世界上最常见的慢性疾病之一，持续的高血糖状态可导致各类远期并发症，包括多种微血管病变(如视网膜病变、糖尿病肾病等)及大血管病变(如脑血管病变、冠状动脉疾病、外周血管性疾病等),其中糖尿病所致终末期肾病为其最严重的远期并发症[7]，SPK使患者通过一次手术便可同时治愈糖尿病及慢性肾衰竭。随着新型免疫抑制剂的研发和广泛应用，以及移植手术方式的提升和术后管理经验的完善，SPK发展迅速，已成为目前治疗糖尿病终末期肾病的首选方法[8]。

由于缺血再灌注损伤、手术损伤、排斥反应等，SPK存在多种并发症，其中移植物胰腺炎、排斥反应和血栓形成为其主要并发症。血栓形成是目前SPK后移植物因非免疫因素导致功能丢失的主要原因[5]。由于移植胰腺为低血流灌注器官，血流速度较慢，因此移植胰腺血栓形成较为常见，可由多种因素引起：①糖尿病受者凝血因子升高，内源性抗凝物质减少，血液处于高凝状态；②胰腺修整时切除脾脏，脾血管残端结扎后血流易于瘀滞；③胰腺组织水肿；④移植物缺血再灌注损伤；⑤移植胰腺炎；⑥移植物排斥反应；⑦移植物血管扭曲受压[9-11]。本研究中2例患者胰腺修整时均切除了脾脏，行脾血管结扎，容易致血栓形成；胰腺内小静脉主要在腺体后方汇入脾静脉或者直接汇入门静脉，本中心采用供体门静脉与受者腔静脉吻合，移植胰腺置于下腹部，胰腺摆放位置表浅，术后早期门静脉发生扭转或者脾静脉与门静脉夹角变小，也可能是导致静脉血栓形成的原因之一；术后早期由于胃肠胀气等原因致腹腔压力升高，静脉受压，也易形成血栓。

SPK手术方式包括同侧SPK、不同侧SPK，目前采用较多的是同侧SPK，手术过程中，胰腺内外分泌引流重建是至关重要的一步，胰腺内分泌回流方式包括门静脉回流(PVD)和体静脉回流(SVD)，胰腺外分泌引流方式包括膀胱引流术式和肠道引流术式(ED)[12]，ED符合正常消化生理，远期并发症少，因而更受青睐[13]。据统计，PVD-ED术式脾静脉血栓发生率为4.8%～13.0%，SVD-ED术式则为1.4%～13.0%[14-18]。本研究中的2例患者均采用的是SVD-ED术式，有以下几点经验：①术中胰腺肾脏放置同一侧，仅需使用一侧髂血管；②保留了一侧的髂血管，为患者再次移植手术提供条件；③分离受体下腔静脉时，下腔静脉两侧组织预留一部分形成一个梯形，同时供体门静脉预留0.5 cm左右，避免供体门静脉过长打折，致血栓发生。

一旦有血栓形成，将会影响移植胰腺血供及回流，造成移植胰腺失功能。移植术后进行密切监测，及早发现并及时处理相关并发症，是提高移植脏器成活率的关键。超声检查具有无创、快速、可床旁实时监测等优点，适用于SPK术后移植物定期监测和并发症的初筛[19-20]。其中彩色多普勒超声检查不仅有助于检测组织形态，还可以定量评估重建后血管的血流，超声造影作为常规超声检查的有效补充，可更加直观地显示胰腺实质微循环灌注状态，并行定量分析，从而客观评价移植胰腺的微循环灌注状态[21-23]，对明确诊断血栓形成具有较高灵敏度和特异度[20]。本研究中的2例患者，均为SPK术后行床旁腹部超声检查时发现有脾静脉血栓形成。

脾静脉血栓形成在SPK术后发病率较高，目前多数移植中心采用抗凝治疗。本中心术后早期采用肝素抗凝治疗。一项针对SPK术后抗凝治疗方案的队列研究显示，肝素抗凝可显着降低术后血栓发生率[24]。李美思等[2]也认为小剂量肝素持续静脉泵入，对预防SPK术后血栓形成安全有效。脾静脉早期部分血栓形成可行溶栓或抗凝治疗，研究显示，SPK术后形成的脾静脉部分血栓经低分子肝素等规范抗凝治疗及介入治疗后，均可成功保存移植胰腺[4,17,25]。脾静脉完全栓塞应尽早手术探查，如探查移植物颜色尚可，切开静脉取出血栓，重新吻合或二次灌注后重新吻合；如移植物呈紫黑色，则不建议再保留[12]。

综上所述，SPK为糖尿病合并终末期肾病患者的一种新型治疗方式，患者获益极大，但术后并发症的处理仍是临床工作中迫切需要解决的问题。脾静脉血栓形成是SPK术后的严重并发症，及早发现、及时处理是提高移植物成活率的关键，床旁超声检查是术后血栓形成监测的首选影像学检查方式。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者贡献：张迪、王建红、杨子祯、吴晓冬参与了研究设计；张迪、王建红、王新、许传屾、蔡金贞参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。

Contributions： The study was designed byZHANGDi,WANGJianhong,YANGZizhen, andWUXiaodong. The manuscript was drafted and revised byZHANGDi,WANGJianhong,WANGXin,XUChuanshen, andCAIJinzhen. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.