吕晓辉
【摘要】 目的：探讨新产程标准下初产妇分娩镇痛不同实施时机对产程、分娩方式及母婴结局的影响。方法：选取2022年1月—2023年2月于滕州市中心人民医院行自然分娩的129例初产妇，按照不同分娩镇痛时机分成Ⅰ组（n=43，宫口扩张≤2 cm）、Ⅱ组（n=43，2 cm<宫口扩张<3 cm）与Ⅲ组（n=43，宫口扩张≥3 cm）。所有初产妇均接受连续硬膜外阻滞分娩镇痛。对三组产程、镇痛效果、分娩方式及母婴结局进行比较。结果：三组自然分娩率、中转剖宫产率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与Ⅰ组、Ⅱ组比较，Ⅲ组第一产程、总产程均更短，第二产程更长（P<0.05）；与Ⅰ组比较，Ⅱ组第一产程、总产程均更短，第二产程更长（P<0.05）；Ⅲ组镇痛总有效率（95.35%）较Ⅰ组（73.81%）、Ⅱ组（78.57%）更高，差异均有统计学意义（P<0.05）；Ⅲ组不良母婴结局发生率（11.63%）较Ⅰ组（34.88%）、Ⅱ组（30.23%）更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：宫口扩张≥3 cm时实施分娩镇痛虽然会延长第二产程，但能够缩短第一产程及总产程，提高镇痛效果，降低不良母婴结局发生率，临床可根据初产妇实际情况，合理选择分娩镇痛时机。
【关键词】 新产程标准 初产妇 分娩镇痛 产程 分娩方式 母婴结局
Effects of Labor Analgesia at Different Timing on Labor， Delivery Mode and Maternal and Infant Outcomes of Primipara under the New Labor Standard/LYU Xiaohui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 00-005
[Abstract] Objective： To explore the effect of labor analgesia at different timing on labor， delivery mode and maternal and infant outcomes of primipara under the new labor standard. Method： A total of 129 primiparas who had natural delivery in Tengzhou Central People's Hospital from January 2022 to February 2023 were selected and divided into group Ⅰ （n=43， dilatation of cervix ≤2 cm）， group Ⅱ （n=43， 2 cm< dilatation of cervix <3 cm） and group Ⅲ （n=43， dilatation of cervix ≥3 cm） according to different delivery analgesia timing. All primiparas received continuous epidural block for labor analgesia. The labor， analgesic effect， delivery mode and maternal and infant outcomes of the three groups were compared. Result： There were no significant differences in natural delivery rate and transit cesarean section rate among the three groups （P>0.05）. Compared with group Ⅰ and group Ⅱ， the first and total stage of labor in group Ⅲ were shorter， and the second stage of labor was longer （P<0.05）. Compared with group Ⅰ， the first and total stage of labor in group Ⅱ were shorter， and the second stage of labor was longer （P<0.05）. The total effective rate of analgesia in group Ⅲ （95.35%） was higher than that in group Ⅰ （73.81%） and group Ⅱ （78.57%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse maternal and infant outcomes in group Ⅲ （11.63%） was lower than that in group Ⅰ （34.88%） and group Ⅱ （30.23%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Although labor analgesia when dilatation of cervix ≥3 cm will prolong the second stage of labor， it can shorten the first and total stage of labor， improve the analgesia effect， and reduce the incidence of adverse maternal and infant outcomes， the timing of labor analgesia can be reasonably selected according to the actual situation of primipara in clinic.
[Key words] New labor standard Primipara Labor analgesia Labor Delivery mode Maternal and infant outcomes
First-author's address： Department of Obstetrics Ⅰ， Tengzhou Central People's Hospital， Tengzhou 277500， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.001
作为分娩首选方式，阴道分娩能够对胎儿产生适度压迫，不仅对其今后成长发育具有重要作用，同时还能够促进产妇产后恢复，但在分娩过程中会产生较为强烈的疼痛感，对植物神经产生刺激性，促进其兴奋性提高，导致分娩并发症发生风险增加[1]。分娩镇痛可减轻分娩疼痛感，缓解机体应激反应，使产妇在分娩过程中保持充足体力，为分娩顺利进行提供保障[2]。但不同时机产妇疼痛程度存在差异，镇痛药物使用后，最佳药效的发挥需要一定时间，因此选择合适的时间进行镇痛处理至关重要。2014年医学界提出新产程及处理标准，重新定义活跃期宫口大小（6 cm），通过进一步规范产妇分娩进程，为母婴健康提供保障，分娩过程中采取相关镇痛措施能够缓解产妇疼痛感，但目前对分娩镇痛时机的选择仍存在一定争议[3-4]。基于此，本研究对129例初产妇进行分析，旨在探讨新产程标准下不同时机实施分娩镇痛对产程、分娩方式及母婴结局的影响，详情如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取滕州市中心人民医院行自然分娩的初产妇共计129例，选取时间为2022年1月—2023年2月。（1）纳入标准：①首次、足月妊娠；②单胎妊娠；③符合自然分娩条件；④接受分娩镇痛。（2）排除标准：①合并妊娠期并发症（妊娠期高血压、妊娠期糖尿病）；②合并凝血功能障碍；③合并重要器官（心肝肾等）功能不全；④妊娠>42周；⑤对麻醉药物存在禁忌证；⑥既往存在子宫手术史。按照不同分娩镇痛时机分成Ⅰ组（n=43）、Ⅱ组（n=43）与Ⅲ组（n=43）。本研究经本院医学伦理委员会批准，产妇及家属知情同意。
1.2 方法
所有产妇均接受常规健康教育，详细讲解分娩流程，强调注意事项，告知产妇分娩过程中会出现一定程度的疼痛、不适感，对产妇进行呼吸指导，分娩前6～8 h叮嘱产妇排空大小便。Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组分别于宫口扩张≤2 cm、2 cm<宫口扩张<3 cm及宫口扩张≥3 cm时实施连续硬膜外阻滞分娩镇痛，具体如下：产妇取侧卧位，使其头弯向胸壁，大腿尽可能靠近腹部，背部与手术台边缘贴近，后背垂直于手术床，并建立静脉通路，常规消毒铺巾后，在L2～3或L3～4间隙用18G硬膜外穿刺针进行穿刺，注入3 mL浓度为1%的利多卡因（生产厂家：湖南尔康制药股份有限公司，批准文号：国药准字H43020263，规格：10 mL︰0.2 g），之后注入5 mL浓度为0.1%的罗哌卡因（生产厂家：济川药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20203095，规格：10 mL︰100 mg），药物起效后，将舒芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20203650，规格：1 mL︰50 μg）1 mL、1%罗哌卡因1 mL与100 mL 0.9%的氯化钠注射液（生产厂家：山西诺成制药有限公司，批准文号：国药准字H14023708，规格：100 mL︰0.9 g）置入江苏爱朋医疗科技股份有限公司生产的电子自控镇痛泵（型号：ZZB-W）中，持续给药，首次负荷剂量、背景剂量、自控给药剂量分别为8～10 mL、8～10 mL/h、5 mL/次，时间为30 min，在此过程中对产妇生理指标进行密切关注，待胎盘娩出后，停止给药。
1.3 观察指标与判定标准
（1）产程：观察三组第一、二、三产程及总产程，并进行记录。（2）镇痛效果：采用视觉模拟评分法（VAS）评估宫口全开时疼痛程度，分值范围为0（无痛）～10分（剧烈疼痛），无明显疼痛为优（3分以下），轻度疼痛为良（3～4分），重度疼痛但能够忍受为可（5～6分），疼痛剧烈且难以忍受为差（7分及以上）[5]。总有效率=（优+良+可）例数/总例数×100%。（3）分娩方式：统计三组分娩方式（自然分娩、中转剖宫产）情况。（4）母婴结局：统计三组会阴撕裂、产后出血、尿潴留、胎儿窘迫、新生儿窒息等不良母婴结局发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 25.0统计学软件。计量资料用（x±s）描述，多组比较采用F检验，多组间两两比较采用LSD-t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用率（%）描述，组间比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组基线资料比较
Ⅰ组年龄22～37岁，平均（28.15±4.38）岁；孕周38～42周，平均（40.26±1.31）周；体重56～74 kg，平均（65.89±4.47）kg；Ⅱ组年龄21～37岁，平均（27.84±4.25）岁；孕周37～
42周，平均（40.06±1.37）周，体重56～75 kg，平均（65.42±4.57）kg；Ⅲ组年龄21～36岁，平均（28.47±4.13）岁；孕周37～41周，平均（39.81±1.12）周；体重56～75 kg，平均（65.19±4.68）kg。三组上述基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 三组分娩方式比较
三组自然分娩率、中转剖宫产率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 三组产程比较
三组第一、二产程及总产程比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；与Ⅰ组、Ⅱ组比较，Ⅲ组第一产程、总产程均更短，第二产程更长（P<0.05）；与Ⅰ组比较，Ⅱ组第一产程、总产程均更短，第二产程更长（P<0.05）；三组第三产程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.4 三组镇痛效果比较
三组总有效率比较，差异有统计学意义
（字2=7.621，P=0.022）；与Ⅰ组（73.81%）、Ⅱ组（78.57%）比较，Ⅲ组总有效率（95.35%）更高，差异均有统计学意义（P<0.05）；Ⅰ组与Ⅱ组总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.5 三组不良母婴结局比较
三组不良母婴结局发生率比较，差异有统计学意义（字2=6.841，P=0.033）；与Ⅰ组（34.88%）、Ⅱ组（30.23%）比较，Ⅲ组不良母婴结局发生率（11.63%）更低，差异均有统计学意义（P<0.05）；Ⅰ组与Ⅱ组不良母婴结局发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
分娩过程中所产生的强烈疼痛感可导致子宫静脉收缩能力增强，促使子宫收缩减少，易造成宫缩乏力，引起一系列不良妊娠结局（胎儿窘迫、产后出血等），对母婴生命安全造成极大威胁[6-7]。目前，分娩镇痛在临床中应用愈加广泛，以硬膜外阻滞为主要镇痛手段，能够有效减轻分娩疼痛感，不仅能够促进产妇舒适度提升，还能够缓解其心理压力、负性情绪，对提高产妇分娩体验感、保障分娩过程顺利进行具有重要作用[8-9]。
新产程标准的提出充分弥补了传统产程标准的不足，便于医护人员观察、监测产妇生理指标及分娩进程，保障母婴安全[10-11]。洪琳凤等[12]对200例行阴道试产、分娩镇痛初产妇进行传统产程标准与新产程标准的对照研究，结果显示，在新产程标准下实施分娩镇痛具有更高的安全性，能够降低剖宫产及会阴侧切率，促进顺产率提升，同时还不会影响母婴结局，效果显着。虽然新产程标准下分娩镇痛能够在一定程度上改善分娩结局，但临床普遍认为镇痛方式会对产程造成一定影响，应慎重选择分娩镇痛时机。齐孟娜[13]研究表明，相较于宫口扩张≥3 cm，在宫口扩张<3 cm时实施硬膜外麻醉分娩镇痛，可在提高镇痛效果的同时，促进产程缩短，降低对分娩结局的影响。宋佳等[14]曾对6 901例初产妇进行研究，结果表明，选择宫口扩张≥3 cm时实施分娩镇痛，虽然在一定程度上延长了总产程，但对母婴结局及剖宫产发生率无明显影响。罗丽兰等[15]对109例初产妇进行研究后指出，不同时机实施分娩镇痛具有各自的优势与不足，临床可对产妇实际情况进行综合评估，选择最佳镇痛时机。临床对分娩镇痛时机的选择存在较大争议，需进一步探讨。
本研究中，Ⅲ组第一产程、总产程较Ⅰ组、Ⅱ组均更短，第二产程较Ⅰ组、Ⅱ组比较更长，Ⅱ组第一产程、总产程较Ⅰ组均更短，Ⅱ组第二产程较Ⅰ组更长。分析其原因，分娩镇痛所用药物可对子宫收缩起到抑制作用，降低缩宫素浓度，不利于子宫颈口扩张，因此越早实施分娩镇痛，第一产程越长；在麻醉药物作用下，胎头延迟对盆底组织的压迫时间，进而延迟产妇主动用力时间，减弱产力，导致第二产程延迟，但及早实施分娩镇痛的产妇能够得到充分休息，有助于体力恢复，在一定程度上加快第二产程[16-17]。本研究结果中，Ⅲ组镇痛总有效率（95.35%）较Ⅰ组（73.81%）、Ⅱ组（78.57%）更高。推测其原因，延迟分娩镇痛实施时间可降低疼痛对产程及子宫颈扩张速度的影响，缩短疼痛承受时间，促进镇痛效果提升[18]。本研究中，三组自然分娩率、中转剖宫产率比较，差异均无统计学意义，其中Ⅰ组、Ⅱ组各1例中转剖宫产。分娩镇痛只是一种缓解产妇疼痛感的方式，无法做到完全无痛，选择实施分娩镇痛的产妇对疼痛的耐受力不一，即使实施分娩镇痛也难以耐受疼痛感，进而中转剖宫产[19]。此外，Ⅲ组不良母婴结局发生率（11.63%）较Ⅰ组（34.88%）、Ⅱ组（30.23%）更低。考虑其原因，分娩镇痛可改变体内激素水平，影响缩宫素浓度，延长产程，造成宫缩乏力，及早实施分娩镇痛可导致不良母婴结局发生风险增加[20]。
综上所述，在初产妇宫口扩张≥3 cm时实施分娩镇痛，会导致第二产程延长，但可促使第一产程与总产程缩短，有助于提高镇痛效果，对改善分娩方式、预防不良母婴结局发生的效果显着，临床可结合初产妇实际情况，对分娩镇痛时机进行合理选择。
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（收稿日期：2023-07-10） （本文编辑：陈韵）
