周镇威 成珊珊
【摘要】 目的 对比Gamma 3钉与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 选取2014年6月—2021年4月至广州市增城区人民医院接受治疗的股骨粗隆间骨折患者61例为研究对象，按随机数字表法分为GAM组（n=30例）和PFNA组（n=31例），GAM组实施Gamma 3钉治疗，PFNA组实施PFNA治疗。对比2组治疗前及治疗后3 d、7 d、14 d的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、临床指标（手术时间、术中出血量、骨折愈合时间），治疗后髋关节功能评分（Harris）、骨折愈合优良率、并发症发生率。结果 2组患者Harris评分、骨折愈合优良率对比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3 d、7 d、14 d后2组患者VAS评分均出现明显下降，且PFNA组均低于GAM组（P<0.05）。PFNA组患者手术时间短于GAM组，术中出血量、并发症发生率低于GAM组，但骨折愈合时间明显长于GAM组（P<0.05）。结论 PFNA与Gamma 3钉治疗股骨粗隆间骨折疗效及促进髋关节功能康复效果相当，但PFNA可以缩短手术时长，改善术后疼痛，降低术中出血量及并发症风险；而Gamma 3钉在促进骨折快速愈合方面更具有优势，需根据患者实际情况选择。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；Gamma 3钉；股骨近端防旋髓内钉；疗效对比
中图分类号：R683.42 文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2023）01-0053-03
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.018
股骨粗隆间骨折是一种老年高发疾病 ，近年来，随着我国社会老龄化进程加快，其发病率逐年增长[1]。针对合并症较多、身体状态较差的老年患者，临床一般推荐保守治疗。近年来随着医疗技术的发展，外科手术逐渐成为主要治疗手段，其中髓内固定系统属于常用手术类型，相较于髓外固定系统更能满足快速康复外科需求，更稳定，且更符合股骨生物力学特点，能有效承担应力，提高抗折弯能力。Gamma钉及股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotatio，PFNA）属于临床常见髓内固定系统，且各具优势[2]。Gamma钉适应较广，可以较好地传递关节应力，降低内固定失效风险，但应力过于集中；而PFNA可以有效避免应力集中于钉尾部分，但存在防旋螺丝钉退出后易影响骨折稳定性等局限性[3]。目前临床对于Gamma 3钉及PFNA钉治疗股骨粗隆间骨折的效果及安全性仍存在较大争议。本研究对Gamma 3钉及PFNA钉治疗股骨粗隆间骨折患者的临床疗效进行了对比，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年6月—2021年4月至广州市增城区人民医院接受治疗的股骨粗隆间骨折患者61例作为研究对象，按随机数字表法分为GAM组（n=30例）和PFNA组（n=31例）。GAM组中男14例，女16例，年龄65～89岁，平均年龄（77.23±11.77）岁，病因：交通意外12例，跌倒坠落18例；PFNA组中男15例，女16例，年龄66～88岁，平均年龄（77.36±10.64）岁，病因：交通意外12例，跌倒坠落19例。2组患者的年龄、性别、骨折原因等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），可对比。本研究已获得该院医学伦理会批准，所有患者均为自愿参与。
1.1.1 纳入标准 （1）满足GAM或PFNA治疗适应证；（2）参照《骨折的诊断与防治》[4]诊断标准：患者表现出不同程度的髋部疼痛和肿胀；经X线、CT、MRI等影像学检查后证实为股骨粗隆间骨折。
1.1.2 排除标准 （1）合并其他骨折患者；（2）病理性、陈旧性骨折；（3）存在语言沟通及意识障碍，无法配合研究调查者。
1.2 方法 患者均于入院后2～7 d内进行手术。GAM组采用Gamma 3钉内固定术治疗：患者取仰卧位，实施硬膜外麻醉后在C臂机下对其骨折处进行复位。在股骨粗隆上方C臂5 cm左右纵切口，使粗隆顶部充分暴露；经顶端内侧做空心锥形切口并扩髓，将Gamma 3钉钉入髓腔。经C臂机引导将导针置入髓腔，沿导针插入Gamma钉，直至拉力螺钉孔中轴线位于股骨颈下1/3处，经同心圆导针定位器钻入加压螺钉导针并扩孔后，拧入拉力螺钉至股骨头软骨下，然后拧紧固定钉；拆除导向器等设备后拧紧钉帽，并经C臂机观察是否固定完毕，将术口清洗干净常规消毒后予以缝合。PFNA组采用PFNA钉内固定术治疗：麻醉及骨折复位方法同GAM组，经股骨粗隆顶端做6 cm左右外侧切口，将导针从顶部外侧插入，C臂机下扩髓，置入适当大小PFNA钉后取出导针。置入螺纹导针的刀片并将远端螺纹钉拧紧。拆除导向器后拧紧钉帽并在C臂机下观察是否固定牢固，将术口清洗干净常规消毒后予以缝合。2组术后均给予标准骨科护理，包括心电监护、血常规、电解质检查等，并给予抗感染用药、早期康复训练等。
1.3 观察指标
（1）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[5]对患者疼痛进行评估，选择具有10个刻度的游动标尺，将存在刻度的一面背向患者，让其标出代表自己疼痛程度的相应位置，总分10分，7分及以上表示疼痛剧烈，严重影响睡眠和食欲；4～6分表示疼痛明显，对睡眠造成较大影响；1～3分表示轻微疼痛；0分表示无痛。
（2）临床指标：统计患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。
（3）Harris评分[6]：于治疗4个月后评估，此量表用于评价患者髋关节功能状态，分别从疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）及关节活动度（5分）等四个方面进行评价，总分为100分，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为尚可，低于70分为差。
（4）骨折愈合效果：于治疗4个月后评估，根据《骨折的诊断与防治》制定疗效评价标准：若患者治疗后髋关节疼痛、肿胀等症状均恢复，关节处不存在畸形表现，且经X线检查可见骨骼复位为优；若临床症状有明显改善，关节处畸形消失，经X线检查骨折线有明显改变为良；若临床症状未改善，关节畸形明显且X线下骨折线仍异常为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。
（5）并发症发生率：包括内固定物切割、股骨头坏死、内固定物松动、患肢缩短等。
1.4 统计学方法 数据纳入SPSS 22.0统计学软件进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者VAS评分对比 治疗前，2组患者VAS评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3 d、7 d、14 d后2组患者VAS评分均出现明显下降，且PFNA组低于GAM组（P<0.05），见表1。
2.2 2组患者临床指标及Harris评分对比 2组患者Harris评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；PFNA组患者手术时间短于GAM组，术中出血量低于GAM组，但骨折愈合时间明显长于GAM组（P<0.05），见表2。
2.3 2组患者骨折愈合优良率对比 PFNA组患者骨折愈合优良率（80.65%）与GAM组（76.67%）对比差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 2组患者术后并发症发生率比较 PFNA组术后并发症发生率（6.45%）明显低于GAM组（20.00%）（P<0.05），见表4。
3 讨论
外科手术是治疗股骨粗隆间骨折的首选方案，但对于老年患者来说，年龄越大，身体机能越差，手术治疗及预后质量越不理想，因此临床认为选择合适治疗手段对保证高龄患者的疗效有重要价值。随着髓内钉系统在临床的广泛应用，髓内固定成为股骨粗隆间骨折常用的固定方法，相较于外固定，髓内固定可有效承载中轴的传递、运输，其固定力小的特征也可有效避免固定物金属疲劳、断裂的风险；此外，在闭合环境中，髓内固定系统在一定程度上减少了手术对机体造成的创伤，有利于术后恢复。
Gamma 3钉是一种可抗旋转的装置，其螺钉灵活且拉力较强，钉入骨骼中可产生较强的把控力，但其旋转性也会导致骨折端移位、塌陷等风险，因此术中需拧入防旋钉抑制螺钉旋转[7]。PFNA是一种改良的近端髓内钉系统，其生物力学与PNF钉一致，但为十字设计，固定效果更佳，操作更简便，仅通过十字刀片即可完成固定操作。术中将螺钉固定替换为螺旋刀片锁定，可使得未锁定的螺旋刀片通过自旋进入骨质，增加了与股骨头的接触面积，从而获得良好的稳定性与防旋能力；且术中切口较小，无需全面剥离软组织，操作相对简单，降低了术中损伤，有利于术后恢复，同时与Gamma 3钉相比，可在一定程度上降低患者术中出血量 [8]。
本研究结果显示，治疗3 d、7 d、14 d后2组患者VAS评分均出现明显下降，且PFNA组低于GAM组（P<0.05）。其原因在于Gamma 3钉是将骨折两端紧密结合，易发生旋转风险，继而诱发关节疼痛，而PFNA髓内钉系统采用较大表面积的螺旋刀片内芯，可以最大程度保证骨质填充，且相较于Gamma 3钉具有更强的骨质锚合力，稳定性更高，不易因为扭转诱发关节疼痛。2组患者Harris评分、骨折愈合优良率对比差异无统计学意义（P>0.05），与李祖涛等[9]研究结果一致。PFNA组患者手术时间短于GAM组，术中出血量、并发症发生率低于GAM组，但骨折愈合时间明显长于GAM组（P<0.05）。原因在于PFNA髓内钉系统可将刀片直接置入骨折处进行固定，术后骨折端恢复相对缓慢；Gamma 3钉需要采用顶端固定模式，多了抗旋转步骤，增加了手术难度，延长手术时间，且置入主钉过程中需要扩髓，导致骨质血窦大量被破坏，术中出血量增加。此外PFNA髓内钉系统可以较好地克服Gamma 3钉治疗过程中远端外侧应力集中风险，规避骨折端旋转和剪切力加大的局限性，继而降低并发症发生风险。傅升培等[10]研究结果显示，采用Gamma 3钉内固定术治疗的患者手术时间为（68.3±12.8）min，术中出血量为（187.1±41.6）mL，采用PFNA钉内固定术治疗的患者手术时间为（45.8±11.6）min，术中出血量为（106.4±39.2）mL，与本研究结果一致。提示PFNA治疗股骨粗隆间骨折患者效果确切，但术后愈合相对缓慢，且该手术对于股骨头大转子及外侧壁破坏严重患者来说更易失去支撑，出现移位风险，因此临床需根据患者实际情况选择合适的治疗方案。
综上所述，PFNA与Gamma 3钉治疗股骨粗隆间骨折疗效及促进髋关节功能康复效果相当，但PFNA可以缩短手术时长，改善术后疼痛，降低术中出血量及并发症风险；而Gamma 3 钉治疗在促进骨折快速愈合方面更具有优势，临床需根据患者实际情况选择。
参考文献
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[10] 傅升培，黄琪虎，甘建权. Gamma 3钉与PFNA治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折疗效比较[J].海南医学，2018，29（2）：256-257.
（收稿日期：2022-10-17）
