王梓桠 邵迎新
【摘要】 甲状腺功能减退（甲减）性便秘是继发于甲减的慢性便秘，目前临床使用甲状腺激素治疗甲减，甲减性便秘尚无根治性药物。早期轻症甲减无明显表现，典型者以怕冷、乏力、水肿、便秘等为主要症状，归属于中医“虚劳”“瘿劳”“水肿”范畴，病机关键及主要证型是脾肾阳虚，基本治则为温补脾肾。大多数甲减性便秘因囿于甲减的脾肾阳虚证而辨证为阳虚便秘，治以温补脾肾、润肠通便，但是治疗效果欠佳。邵迎新教授认为患者在确诊甲减性便秘以前的1～2年就存在疲乏、怕冷的症状，表明气虚的病程可能有1～2年以上，而且多数患者舌偏紫暗，符合久病必虚、久病必瘀的特征，所以甲减性便秘应为虚实夹杂的气虚血瘀性便秘，其病机关键及主要证型是气虚血瘀，治以益气化瘀、润肠通便。临床证实益气化瘀法治疗甲减性便秘效果满意，为治疗该病提供了新的思路和方法。
【关键词】 甲状腺功能减退；便秘；气虚血瘀；益气化瘀
Shao Yingxin ' s experience in treating hypothyroid constipation with Yiqi Huayu method
Wang Ziya 1，Shao Yingxin 2.1 The Hubei Traditional Chinese Medicine University，Wuhan，Hubei 430065; 2 The Huanggang Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Hubei University，Huanggang，Hubei 438000
【Abstract】 Hypothyroidism constipation is a chronic constipation secondary to hypothyroidism. At present， hypothyroidism is only treated with thyroid hormone， and there is no radical medicine for hypothyroidism constipation. Early mild hypothyroidism has no obvious performance. The typical symptoms are cold， fatigue， edema， constipation and so on. They belong to the category of consumptive disease， goiter exhaustion and edema in traditional Chinese medicine. The key pathogenesis and main syndromes are yang deficiency of spleen and kidney. The basic treatment is warming spleen and kidney. Most hypothyroidism constipation is due to yang deficiency of spleen and kidney due to hypothyroidism. The treatment is to warm the spleen and kidney， moisten the intestine and dredge the bowel， but the treatment effect is poor.Professor Shao Yingxin believes that patients have symptoms of fatigue and fear of cold in 1～2 years before the diagnosis of hypothyroidism constipation， indicating that the course of qi deficiency may be more than 1 ～ 2 years， and most patients ' tongue is purple and dark， which is consistent with the characteristics of chronic disease will be deficiency and chronic disease will be blood stasis. Therefore， hypothyroidism constipation should be qi deficiency and blood stasis constipation with deficiency and excess. The key pathogenesis and main syndromes are qi deficiency and blood stasis， and the treatment should be tonifying qi and removing blood stasis， moistening intestines and purging. Clinical confirmed Yiqi Huayu treatment of hypothyroidism constipation effect is satisfactory， for the treatment of the disease provides new ideas and methods.
【Key Words】 Hypothyroidism；Constipation；Qi deficiency and blood stasis；Yiqi Huayu
中图分类号：R259 R249 文献标识码：A 文章编号：1672-1721（2023）02-0089-03
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.029
甲状腺功能减退（甲减）性便秘是由于甲状腺激素不足或作用减弱导致肠道蠕动减慢，出现大便干硬、排便困难或每周排便次数少于3次的一种常见疾病，目前尚无甲减性便秘的流行病学调查统计数据。作为继发于甲减的一种慢性便秘，至今还没有根治性药物，主要是各类泻剂、促分泌剂、促动力剂等对症处理[1]。近年来甲减的发病率逐年升高，我国10个城市甲状腺疾病流行病学调查结果显示，甲减的患病率为17.8% ，其中亚临床甲减为16.7% ，临床甲减为1.1%[2]。甲减患者须终身应用左甲状腺素钠片（L-T4）治疗，许多患者即使是甲状腺功能达到正常，但便秘情况仍然存在[3]，严重影响生活质量。
邵迎新教授系湖北省陈氏瘿病学术流派传承人，主任医师，硕士生导师，从事甲状腺疾病的临床、教学和科研30余年。邵教授认为甲减性便秘为虚实夹杂的气虚血瘀性便秘，其病机关键及主要证型是气虚血瘀，治以益气化瘀、润肠通便，临床效果满意。笔者有幸跟师学习，现将邵教授应用益气化瘀法治疗甲减性便秘的经验总结如下。
1 病因病机
甲减早期轻症无明显表现，典型者以怕冷、乏力、水肿、便秘等为主要症状，归属于中医“虚劳”“瘿劳”“水肿”等范畴[4]。关于甲减的病因，古代医家多认为其与饮食水土失宜、情志失调等相关，如《治病百法》“颈如险而瘿，水土之使然也”，《外科发挥》“此七情所伤，气血所损之证”，《古今图书集成》云“瘿皆痰与气相结而成”[5]。
现代医家根据甲减的症状，认为其病机主要是脾肾阳虚，同时兼夹气郁痰凝血瘀，病位主要在脾肾，与心肝相关，治疗上多以温补脾肾为主。房璁璁等[6]认为该病以脾肾阳虚为主要矛盾，日久可发展为气血亏虚，血瘀为疾病发展的必然结果。赵进东等[7]认为甲状腺与肾的关系密切，病位在肾，病机为肾阳虚，治疗宜温补肾阳。余桂枝等[8]认为病位主要在肝脾，病机主要是肝郁气滞、脏腑失调，治疗上强调化痰祛瘀。
对于甲减性便秘，基于甲减的脾肾阳虚证而辨证为阳虚便秘，由阳虚肠道失于温煦，阴寒内结，导致排便困难，治以温补脾肾、润肠通便，但是治疗效果欠佳。
邵教授根据多年的临床经验发现，患者在确诊甲减性便秘以前的1～2年就存在疲乏、怕冷的症状，表明气虚的病程可能有1～2年以上，而且多数患者舌偏紫暗，符合久病必虚、久病必瘀的特征，所以甲减性便秘应为虚实夹杂的气虚血瘀性便秘。因气虚推动无力，肠道传导失司，糟粕内停，大便秘结；气虚致血行不畅，停而为瘀，瘀血阻于肠道则排便困难，而邪滞日久又可加重血瘀。故邵教授认为便秘的基本病机在于肠道传导失常，但甲减性便秘的病机关键及主要证型是气虚血瘀、传导迟滞。
2 治则治法
本病属本虚标实、虚实夹杂之证，治则为扶正祛邪、标本兼治，治法为益气化瘀、润肠通便。邵教授治疗甲减性便秘常用的“益气化瘀方”的组方原则是以健脾益气为主、活血化瘀为辅，兼以除湿化痰。
基础方：黄芪、生白术、党参、当归、柴胡、白芍、川芎、莪术、郁金、茯苓、法半夏、浙贝母、陈皮。
2.1 健脾益气为主 黄芪、党参补中益气，生白术补气健脾，三者皆是补气要药，合用益气通便；同时气行血行、气旺血畅，可助活血化瘀。胃肠相连接，便秘与脾胃的运化功能密切相关，脾气和则运化有力，脾气虚则不能为胃行其津液，只有脾胃健运才能使大便畅通。黄芪、生白术、党参加健脾利湿之茯苓，益气和中、健运脾胃，实为便秘的治本之策。现代药理研究表明，白术对于肠管活动有双向调节作用，在便秘时可起到兴奋肠道的作用。生白术剂量要大，张建国等[9]常应用80～100 g的生白术治疗便秘，疗效显着。
2.2 活血化瘀为辅 久病夹瘀，肠道络脉受瘀血阻滞导致便秘，便秘日久，又可导致血瘀[10]，治疗慢性便秘必须活血化瘀。方中川芎为血中气药，莪术破血行气，配合柴胡、郁金疏肝理气，气行则血畅，瘀血自去。当归活血养血、白芍养血柔肝，活血养血、润肠通便。
2.3 兼以除湿化痰 甲减患者的水液运行障碍，除出现颜面、肢体水肿以外，胃肠道也存在水湿停聚，日久聚湿生痰，痰瘀互结于肠道，导致便秘。故用茯苓、陈皮、法半夏、浙贝母等除湿化痰、祛瘀通便。
3 典型病例
患者，女，30岁，2021年6月5日在甲状腺科门诊初诊。主诉：大便秘结半年余。现病史：患者5年前确诊为桥本甲状腺炎，检测甲状腺功能正常，未服药治疗。于2年前确诊为甲减，一直口服左甲状腺素钠片50 μg/d，甲状腺功能控制尚可。1年前大便干结，3～5 d一次大便，间断服用乳果糖口服液、蕃泻叶、芦荟等，或用开塞露助排大便。近半年来大便状如羊粪，干燥难出，6～7 d一次大便，有时肛门疼痛出血，曾灌肠治疗2次。也应用过温补脾肾、润肠通便的中药治疗，但是效果欠佳。
体格检查：甲状腺Ⅱ度肿大，质地韧，无触痛。舌质紫暗，苔白，脉沉细。
实验室指标：（1）2021年5月28日肠镜检查未见明显异常。（2）甲状腺B超提示：甲状腺肿大，质地不均，未见明显异常回声。（3）甲状腺功能： 促甲状腺激素（TSH） 2.23 μIU/mL，游离三碘甲状腺原胺酸（ FT3） 4.84 pg /mL，游离甲状腺素（FT4） 13.34 ng /dl，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 1 944 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）>600 IU/mL。（4）血常规、血糖血脂、肝肾功能均正常。
中医诊断：便秘（气虚血瘀型）；西医诊断：（1）桥本甲状腺炎，（2）甲减性便秘。治拟：益气化瘀、润肠通便。
益气化瘀方：黄芪30 g、生白术30 g、党参15 g、白芍15 g、当归15 g、柴胡 l0 g、郁金10 g、川芎10 g、莪术10 g、茯苓15 g、浙贝母10 g、法半夏10 g、陈皮10 g。7剂，常法煎服，1剂/d，饭后半个小时用温水送服。
2021年6月13日二诊：仍大便干结，但较前好转，现3～5 d一次大便。舌质暗，苔白，脉沉细。守前方14剂。
2021年7月1日三诊：1～2 d一次大便，排便畅快。舌淡红，苔白，脉细。慢性便秘须配制丸剂缓缓调之，将益气化瘀方中的每味药物剂量均各乘以10倍，配制丸剂服用。随访至今，大便正常。
4 讨论
甲减性便秘作为继发于甲减的一种慢性便秘，常被误认为是消化系统疾病[11]。目前研究认为甲减患者出现便秘是由于甲状腺功能减退，进而导致全身的代谢功能降低，胃肠道黏膜发生萎缩，肠道蠕动能力减退，粪便在肠腔内长期停留，水分被周围组织吸收，导致粪便干结难下[12]。桥本甲状腺炎是导致甲减的主要病因，肠道菌群与桥本甲状腺炎密切相关，桥本甲减性便秘可能与肠道菌群失调有关[13]。另外碘131治疗、甲状腺手术、抗甲状腺药物等也可以导致甲减，甲减需要终身应用L-T4治疗。甲减性便秘至今还没有根治性药物，一般通过饮食调节、服用益生菌、灌肠、泻药或用开塞露等对症处理，但长期使用泻药易导致大肠黑变病[14]。
本例患者是桥本甲状腺炎，2年前成为甲减，现便秘程度逐渐加重，可能与患者TGAb、TPOAb水平太高有关。TGAb、TPOAb水平越高，形成的免疫复合物越多，越容易对机体造成损害。大量的免疫复合物沉积在胃肠道黏膜，影响胃肠功能，导致便秘。邵教授认为沉积在胃肠道黏膜的免疫复合物属于中医的痰瘀[15]，痰瘀不除，便秘难愈，治疗须活血化瘀、除湿化痰；而痰瘀形成的原因为脾胃失调、正气亏虚，故益气和中、健运脾胃，实为便秘的治本之策。
大多数甲减性便秘因囿于甲减的脾肾阳虚证而辨证为阳虚便秘，治以温补脾肾、润肠通便，虽法理圆通，但疗效欠佳。邵迎新教授认为本病属本虚标实、虚实夹杂之证，其病机关键及主要证型是气虚血瘀，治则为扶正祛邪、标本兼治，治法为益气化瘀、润肠通便。邵教授治疗甲减性便秘常用的“益气化瘀方”的组方原则是健脾益气为主、活血化瘀为辅、兼以除湿化痰。临床证实益气化瘀法治疗甲减性便秘效果满意，为治疗该病提供了新的思路和方法。
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组.中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南（2022版）[J].中华胃肠外科杂志，2022，25（1）：1-9.
[2] SHAN Z.Iodine Status and Prevalence of Thyroid Disorders After Introduction of Mandatory Universal Salt Iodization for 16 Years in China： A Cross-Sectional Study in 10 Cities[J]. Thyroid ： official journal of the American Thyroid Association，2016，26（8）：1125-1130.
[3] 朱辉，刘超，蔡可英.甲状腺功能减退症替代治疗：使用左旋甲状腺素是否充足[J].中华内分泌代谢杂志，2015，31（4）：296-299.
[4] 陈如泉，左新河.甲状腺病中医学术源流与研究[M].北京：人民卫生出版社，2016：501-508.
[5] 邹严，张泰魏，李学会，等.古今中医辨治亚临床甲状腺功能减退症异同[J].中国医药导报，2021，18（18）：143-145.
[6] 房璁璁，陈如泉.陈如泉教授治疗甲状腺功能减退症合并贫血经验[J].世界中医药，2017，12（4）：853-856.
[7] 赵进东，胡秀，吴吉萍，等.方朝晖从温补肾阳论治甲状腺功能减退症的临床经验[J].成都中医药大学学报，2021，44（2）：91-94.
[8] 余桂枝，喻远霞，范建民，等.王行宽辨证治疗甲状腺功能减退症经验[J].中国中医药信息杂志，2021，28（3）：117-119.
[9] 张建国，张勇前，邵迎新，等.邵金阶重用生白术治疗便秘的经验[J].基层医药论坛，2018，28（28）：3143-3144.
[10] 占新辉，王微，符思.从血瘀论治老年便秘研究进展[J].国际中医中药杂志，2015，37（2）：190-192.
[11] 邱华，谭华炳.甲状腺功能减退误诊为消化系统疾病研究现状[J/CD].中国肝脏病杂志（电子版），2016，8（1）：33-35.
[12] 司银梅，向楠.以便秘为主要临床表现的桥本甲状腺炎1例分析[J].中西医结合研究，2012，4（2）：112.
[13] 阚宝芹，王晓武，马志军，等.肠道菌群与桥本甲状腺炎关系的研究进展[J].医学综述，2022（4）：649-653.
[14] 鄢定英，王立国.慢性便秘的认识及治疗[J].名医，2019（3）：131.
[15] 罗远林，邵迎新，周涛，等.益气化瘀方治疗甲状腺功能正常桥本甲状腺炎的临床研究[J].中国医药导报，2017，14（34）：74-77.
（收稿日期：2022-10-23）
