鄢冬梅 后勤
【摘要】 目的 探讨不同剂量酒石酸布托啡诺用于瘢痕子宫产妇再次剖宫产术后宫缩痛的镇痛效果。方法 选取随州市妇幼保健院2018年1月—2020年12月行剖宫产的瘢痕子宫产妇360例，以随机数字表法分成A组、B组和C组，每组120例，其术后镇痛泵酒石酸布托啡诺剂量分别设定为100 μg/mL、120 μg/mL、140 μg/mL。比较3组产妇术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的疼痛评分，记录术后 48 h 内镇痛泵有效按压次数、泌乳开始时间、排气时间、产妇满意度评分，观察比较3组术后不良反应发生状况。结果 术后8 h，C组VAS评分显着低于A组（P<0.05）；术后12，24 h，B组和C组VAS评分显着低于A组（P<0.05）；3组泌乳开始时间以及排气开始时间比较均无明显差异（P>0.05）；B组、C组镇痛泵有效按压次数明显低于A组（P<0.05）；B组满意度明显高于A组和C组（P<0.05）；C组嗜睡、头晕发生率显着高于A组和B组（P<0.05），A组和B组嗜睡、头晕发生率比较无明显差异（P>0.05）；3组恶心、呕吐发生率比较无明显差异（P>0.05）。结论 瘢痕子宫再次剖宫产产妇术后宫缩痛以120 μg/mL的布托啡诺进行持续背景2.5 mL/h输注，不但能够起到满意的镇痛效果，而且有助于降低不良反应发生率，提高产妇满意度。
【关键词】 瘢痕子宫；再次剖宫产；术后宫缩痛；酒石酸布托啡诺；不同剂量
中图分类号：R614 文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2023）05-0049-03
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.017
近年来，越来越多的剖宫产是以瘢痕子宫为指征，其术后瘢痕子宫收缩导致的疼痛剧烈程度更高，产后压迫宫底的刺激和泌乳分泌反射作用都会使疼痛感变得更强[1]。术后有效镇痛能够使产妇早期翻身，及早下床活动，从而促进恢复。作为一种全新类型的混合型阿片受体激动拮抗药物，酒石酸布托啡诺借助刺激脊髓上水平κ受体起到镇静和镇痛的效果[2]。有研究指出，对初产妇使用酒石酸布托啡诺，能够起到较佳的镇痛作用，而且不会对泌乳以及新生儿呼吸造成干扰[3]。本次研究主要探讨不同剂量酒石酸布托啡诺应用于瘢痕子宫产妇再次剖宫产术后宫缩痛的镇痛效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取随州市妇幼保健院2018年1月—2020年12月行剖宫产的瘢痕子宫产妇360例。入选标准：年龄在18岁以上，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ级或者Ⅰ级，血常规、凝血系统无异常，认知功能及精神正常，可正常交流；术后接受静脉自控镇痛；知晓并自愿加入此次研究。排除标准：穿刺部位感染，患有恶性肿瘤者，存在椎管内麻醉禁忌证，脊椎畸形以及精神病史，术前曾使用镇痛镇静药品，心肺肝肾功能不正常，伴妊娠期高血压或者妊娠期糖尿病等。按照随机数字表法分成A组、B组和C组，每组各120例。3组产妇的一般资料对比差异不明显（P>0.05），见表1。此次研究已上报医学伦理委员会批准。
1.2 麻醉方法 产妇在术前均禁止饮食，入室后常规开放静脉通道，输液复方乳酸钠10～15mL/kg，做好心电监护，记录胎心，给予面罩吸氧。产妇取左侧卧位，在L3～4间隙行硬-腰联合阻滞，脑脊液回流提示穿刺成功，给予重比重罗哌卡因15 mg（1 mL的10%葡萄糖+2 mL的0.75%罗哌卡因），向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，回抽没有脑脊液和血液，固定导管备用，通过硬膜外导管予以2%利多卡因，将麻醉平面调整到T6水平。手术之后A、B、C组的镇痛泵酒石酸布托啡诺含量分别为100μg/mL、120 μg/mL、140 μg/mL。PCIA 参数如下：持续背景剂量为2.5 mL/h，PCA 剂量为2 mL，锁定20 min。手术之后，由麻醉科护士将产妇送到病房并做好交接，将PCIA镇痛泵的使用方法告知产妇及其家属。如果1 h内对PCA进行2次按压之后，依旧存在较为显着的疼痛感，则麻醉科医生通过静脉予以止痛药。
1.3 观察指标 术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，通过视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评估，由数字0～10组成，其中0分表示无疼痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。对产妇术后48 h内自控镇痛泵有效按压次数、泌乳开始时间、排气时间、满意度评分以及不良反应发生状况进行记录，满意度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分，其中0分表示不满意，10分表示最满意。
1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用单因素方差分析，不符合正态分布的计量资料以中位数（M）及四分位数间距（IQＲ）表示，采用Kruskal-Wallis H 检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组产妇术后各时点VAS评分对比 术后8 h，C组VAS评分显着低于A组（P<0.05）；术后12，24 h，B组和C组VAS评分显着低于A组（P<0.05）；术后4 h和术后48 h，3组VAS评分比较无明显差异（P>0.05），见表2。
2.2 3组镇痛泵有效按压次数、泌乳开始时间、排气开始时间、满意度对比 3组泌乳开始时间以及排气开始时间比较均无明显差异（P>0.05）；B组、C组镇痛泵有效按压次数明显低于A组（P<0.05）；B组满意度明显高于A组和C组（P<0.05），见表3。
2.3 3组产妇不良反应对比 C组嗜睡、头晕发生率显着高于A组和B组（P<0.05），A组和B组嗜睡、头晕发生率比较无明显差异（P>0.05）；3组恶心、呕吐发生率比较无明显差异（P>0.05），见表4。
3 讨论
宫缩痛是因为子宫收缩引起的肌纤维缺血、缺氧，局部产生5-羟色胺、缓激肽、白三烯、前列腺素等致痛物质，引起的下腹部阵发性内脏痛，其受T4～S1神经支配[4]。由于瘢痕子宫经产妇子宫平滑肌弹性纤维减少，导致肌肉张力降低，故与初产妇比较其剖宫产术后宫缩痛表现更为显着，且在较长的时间内无法缓解，严重影响了产后恢复进程[5]。以往临床上常采用吗啡进行硬膜外镇痛，虽然效果非常明显，可以维持长时间的术后镇痛，但是恶心、呕吐及皮肤瘙痒等并发症发生率高。
酒石酸布托啡诺借助对外周κ受体的激活，使腺苷酸蛋白激酶 A的表达减弱，对蛋白信号转导通路形成阻抑，从而减轻子宫收缩痛。酒石酸布托啡诺的效价强度为吗啡的5～8倍，镇痛作用时间可持续3～4 h，在抑制内脏痛效果方面优于传统的阿片类药物，而且基本不出现依赖性[6]。有研究指出，将酒石酸布托啡诺应用于初产妇剖宫术中，能够对宫缩痛起到较好的拮抗作用[7]。然而，对于在疼痛方面有很高敏感度的瘢痕子宫产妇而言，寻求适宜的酒石酸布托啡诺剂量是目前临床亟待解决的问题。
本次研究中，3组在术后4 h VAS疼痛评分比较无明显差异（P>0.05）。在术后8 h，A组VAS评分开始提升，尤其是在手术后12～24 h，产科医生会对宫底进行压迫，而且罗哌卡因的作用时效已过，无法对宫缩痛进行有效阻抑。除此以外，泌乳开始也会造成宫缩反应，使得宫缩痛评分上升。其原因可能是A 组剂量比较小，无法有效阻止疼痛神经递质释放。与此同时，A组PCA有效按压次数也有所增加，亦表明该组剂量布托啡诺镇痛效果不佳，产妇要通过追加PCA次数来达到抑制宫缩痛的目的。随着局麻药作用消退，B组和C组镇痛效果满意，可以有效减轻术后宫缩痛程度。
酒石酸布托啡诺的镇静机制为激动脊髓水平的κ受体，有研究提出，其镇静作用具有剂量相关性，而且出现嗜睡和头晕的概率会随着剂量增加而上升[8]。在静脉注射后7 min内能够迅速减小呼吸频率，但是持续时间较短[9]。本次研究提示酒石酸布托啡诺在剂量提升的同时更易于出现头晕、嗜睡等。所以，术后须强化生命体征监测，及时观察并做好处理。将输注浓度定为120 μg/mL，产妇均能够唤醒，并且顺畅呼吸，无1例出现呼吸抑制。可以看出，推荐剂量下镇静和镇痛效果满意，而且具有较高安全性。
酒石酸布托啡诺因为对μ受体的激动-拮抗两方面作用，呕吐和恶心出现概率较低，不会对呼吸造成干扰。从此次研究结果可以看出，酒石酸布托啡诺的不良反应和用药剂量之间存在一定的关联性，但是有研究指出，随着用量增加并不增加瘙痒发生率，可见该药瘙痒发生风险较低[10]。
有学者就酒石酸布托啡诺静脉和椎管内给药途径的镇痛作用进行了比较，发现二者在术后镇痛效果方面不相上下，特别是镇静效果远优于其他阿片类药物，有助于及早翻身和下床活动[11]。然而，酒石酸布托啡诺和κ受体的结合有一定的封顶效应，从本次研究可以看出，3组的输注浓度都可以使瘢痕子宫产妇术后镇痛的需求得到满足，令产妇最满意的持续输注维持浓度是120 μg/mL。有研究指出[12]，酒石酸布托啡诺可以加快产妇泌乳素的分泌速度，促使产后泌乳。从本次研究结果可以看出，伴随剂量的不断加大，在泌乳开始时间方面，3组比较无明显差异（P>0.05），均不会对产妇产后泌乳造成明显影响。但是，在具体的作用机制方面现如今还没有达成统一认识，还需进一步研究。
综上所述，瘢痕子宫再次剖宫产产妇术后宫缩痛以120 μg/mL的布托啡诺进行持续背景2.5 mL/h输注，不但能够起到满意镇痛效果，而且有助于降低不良反应发生率，并明显提高了产妇满意度，值得临床借鉴。
参考文献
[1] 王娟，田原，曹玉.生血宝合剂对瘢痕子宫剖宫产术后宫缩痛缓解效果的观察[J].河北医药，2020，42（1）：157-159.
[2] 冯娅清，翁巧优.酒石酸布托啡诺及枸橼酸舒芬太尼在子宫肌瘤腹腔镜微创术后改善患者疼痛感和躁动中的临床效果[J].中国妇幼保健，2020，35（6）：1048-1050.
[3] 毛毛，李彩娟，沈晓凤，等.不同剂量布托啡诺用于剖宫产术后自控镇痛效果的比较[J].国际麻醉学与复苏杂志，2018，39（4）：294-298.
[4] 钱夏丽，朱伟，韩传宝.羟考酮复合布托啡诺用于二次剖宫产术后静脉自控镇痛的效果[J].临床麻醉学杂志，2019，35（5）：444-447.
[5] 黄少华，黄丽敏，马灵，等.不同剂量羟考酮在瘢痕子宫剖产术中的效果比较[J].实用临床医药杂志，2017，21（21）：45-47，51.
[6] 张露，毛毛，王菁，等.酒石酸布托啡诺或地佐辛复合丙泊酚用于清宫术的镇痛效果[J].临床麻醉学杂志，2020，36（4）：396-397.
[7] 郭敏，徐振东，沈富毅，等.酒石酸布托啡诺和氟比洛芬酯预防硬膜外阻滞下剖宫产术中宫缩痛的临床观察[J].临床和实验医学杂志，2018，17（23）：2569-2571.
[8] 高艳平，王贵成.酒石酸布托啡诺对剖宫产腰硬联合麻醉患者术后寒战的影响[J].安徽医学，2016，37（10）：1267-1269.
[9] 潘红，王淑云，张瑞芹，等.酒石酸布托啡诺不同用药方法用于甲状腺手术镇痛[J].临床麻醉学杂志，2011，27（2）：173-175.
[10] HALDER A，AGARWAL R.Butorphanol in labour analgesia： A prospective cohort study[J].J Turkish Ger Gynecol Assoc，2013，14（4）：221-224.
[11] 李雁军，郭玮，张选强，等.酒石酸布托啡诺不同给药方式对剖宫产术后镇痛效果的影响[J].中国临床实用医学，2018，9（5）：43-45.
[12] 邓超.布托啡诺、舒芬太尼及罗哌卡因硬膜外分娩镇痛对产妇血浆催乳素的影响[J].中国执业药师，2019，16（5）：134-136.
（收稿日期：2022-11-12）
