霍东
【摘要】 目的 比较单纯修补术与胃大部切除术在急性胃穿孔治疗中的效果。方法 选取东港市中心医院2019年8月—2020年6月诊治的急性胃穿孔患者102例，以随机数字表法分为2组，对照组应用胃大部切除术治疗，观察组应用单纯修补术治疗。对比2组患者的手术时间、术后并发症发生率、术后住院时间、术后1年胃穿孔复发率。结果 观察组的手术时间、术后首次排气时间、排便时间、肠鸣音恢复时间、术后住院时间均比对照组短（P<0.05）；且观察组的术中出血量少于对照组（P<0.05）；观察组的术后并发症发生率1.96%，低于对照组的13.73%（P<0.05）；观察组术后3 d、5 d的胃肠激素指标血清胃动素（MTL）、抑胃多肽（GIP）、胃泌素（GAS）和血管活性肠肽（VIP）水平均高于对照组（P<0.05）；观察组术后7 d的营养状况指标血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）、转铁蛋白（TF）、前白蛋白（PA）水平均高于对照组（P<0.05）；术后随访1年，观察组的胃穿孔复发率7.84%，高于对照组的0.00%（P<0.05）。结论 单纯修补术在急性胃穿孔患者中应用具有创伤小等优点，有助于调节术后胃肠激素指标，促进胃肠功能恢复，利于改善术后短期机体营养状况，但是复发率高，而胃大部切除术虽然手术创伤大，但是术后复发率低，临床医师应结合患者的病情合理选择术式。
【关键词】 急性胃穿孔；胃大部切除术；单纯修补术；胃肠激素；复发率；营养状况
中图分类号：R656.6+1 文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2023）08-0047-03
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.016
急性胃穿孔是消化系统的常见疾病，多由胃溃疡引起，是胃溃疡的严重并发症之一[1]。胃穿孔发生部位多为胃窦前壁小弯侧和十二指肠球部前壁，因溃疡持续加深导致穿透胃肠或十二指肠壁，造成胃穿孔。根据病程发展可以将胃穿孔分成急性、亚急性和慢性三种，其中急性胃穿孔最为常见，其发病机制复杂，主要与长期不良饮食习惯等有关，在发病后主要表现为持续性腹部剧烈疼痛，或伴有恶心呕吐、面色苍白、血压下降等症状，若不及时干预可能导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎、休克等严重并发症，危及生命安全[2]。胃大部切除术和单纯修补术是常用的两种术式，其中胃大部切除术为一种根治疗法，术后复发率较低。单纯修补术的创伤小，安全性高，术后恢复较快。本研究具体对比这两种术式的优劣，以指导临床术式选择，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取东港市中心医院2019年8月—2020年6月诊治的急性胃穿孔患者102例。纳入标准：（1）经检查确诊为胃穿孔，且为胃溃疡引起；（2）凝血功能、肝肾功能等正常；（3）年龄18～65岁；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）有手术禁忌证者；（2）合并幽门梗阻、出血性疾病者；（3）合并精神疾病、痴呆、聋哑等交流不畅者。以随机数字表法分为2组。对照组51例，男28例，女23例，年龄24～57岁，平均年龄（41.8±6.8）岁；体质量指数（BMI）18.2～25.5 kg/m2，平均（22.7±1.0）kg/m2；穿孔直径3～11 mm，平均（5.47±0.44）mm。观察组51例，男30例，女21例，年龄22～60岁，平均年龄（42.1±6.6）岁；BMI 18.0～25.8 kg/m2，平均（22.5±1.1）kg/m2；穿孔直径3～12 mm，平均（5.50±0.46）mm。2组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 对照组患者给予胃大部切除术治疗，术前常规胃肠减压，采用全身麻醉，协助患者取仰卧位，在右上腹直肌处做切口进入腹部探查，首先将胃内容物、渗液等清理干净，然后在直视下确定穿孔的部位、大小等，切断胃结肠韧带，游离胃小弯、胃大弯。根据患者的胃穿孔情况实施胃远端大部切除术，对于高位溃疡的患者，需先缝合穿孔部位，然后行胃远端大部切除术，手术结束关闭十二指肠，留置引流管，缝合切口。观察组给予单纯修补术治疗，气管插管全麻，取头高足低仰卧位，在脐缘做小切口建立气腹，置入一个10 mm Trocar和腹腔镜，再在左右锁骨中线肋缘下分别做5 mm和10 mm的切口，分别置入5 mm 10 mm Trocar和相关的手术器械。首先在腹腔镜的观察下吸除腹腔内的胃内容物、脓液等，然后取出穿孔边缘的少许组织进行术中快速病理检查，排除胃癌后，采用4号丝线全层间断缝合穿孔部位，并使用大网膜覆盖在穿孔部位，然后用生理盐水冲洗腹腔，最后留置引流管，结束手术。2组患者术后给予抗感染、胃肠减压、静脉营养支持等常规治疗。
1.3 观察指标 （1）围术期指标：记录2组的手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后住院时间）和胃肠功能恢复指标（术后首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间）。（2）安全性指标：记录术后并发症发生情况，主要有十二指肠残端瘘、感染、肠梗阻等。（3）胃肠激素指标：术前、术后3 d、术后5 d分别采集外周静脉血4 mL，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清胃动素（MTL）、抑胃多肽（GIP）、胃泌素（GAS）和血管活性肠肽（VIP）水平。（4）营养状况指标：于术前、术后7 d分别采集晨起空腹外周静脉血4 mL，离心后取上层清液，采用全自动生化分析仪检测血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）和总蛋白（TP）。（5）复发率：术后随访1年，记录胃穿孔复发率。
1.4 统计学方法 以SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组围术期指标比较 观察组的手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间和住院时间均低于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 2组并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 2组胃肠激素水平比较 2组术前的胃肠激素水平差异无统计学意义（P>0.05）：2组患者术后3 d、术后5 d的胃肠激素水平均较术前有明显提高，且观察组的血清MTL、GIP、GAS和VIP水平均高于对照组（P<0.05），见表3。
2.4 2组营养状况指标比较 2组术前的Hb、ALB、PA、TF和TP水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后7 d，2组的各营养状况指标均有明显提高，且观察组高于对照组（P<0.05），见表4。
2.5 2组胃穿孔复发率比较 术后随访1年，对照组无胃穿孔病例，复发率为0.00%；观察组有4例胃穿孔，复发率为7.84%，差异显着（χ2=4.163，P=0.041）。3 讨论
急性胃穿孔是消化系统的常见疾病，多因胃溃疡引起，严重的胃溃疡损伤胃黏膜，破坏胃黏膜的屏障功能，最终导致胃穿孔[3-4]。胃穿孔的主要临床表现为上腹部剧烈疼痛，且胃中内容物会逐渐流出，刺激腹膜，引起出血、继发性腹腔感染等并发症，并使疼痛扩散到全腹。且疼痛症状扩散后，患者的临床症状转变为低血压、恶心呕吐、脉搏加快等，严重时可诱发败血症、脓毒血症、中毒性肠麻痹等，甚至可能导致中毒性休克，危及生命安全。及时的手术治疗是挽救患者生命，预防病情恶化，改善预后的关键。
胃大部切除术和单纯修补术是临床常用的手术方法，其中胃大部切除术是一种根治性手术，在直视下操作，能彻底解决原发病灶，预防胃穿孔复发；但是该术式切除的胃组织多，会对胃功能造成较大损伤，且术中出血量大，手术时间长，增加术后并发症发生风险，也影响术后胃肠功能的恢复和机体营养状况改善，不利于患者生活质量的提高[5]。单纯修补术是近些年来兴起的一种术式，其通过直接缝合与大网膜覆盖相结合的方式来修补穿孔部位，操作简单、创伤小，减少切口感染等并发症发生风险，利于患者术后胃肠功能的恢复[6]。本次研究中观察组采用腹腔镜下单纯修补术治疗，对照组采用胃大部分切除术治疗，结果显示：在手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间、术后住院时间以及术后并发症发生率方面，观察组均低于对照组（P<0.05），可以推测单纯修补术在急性胃穿孔治疗中创伤更小，利于患者的术后康复。与胃大部分切除术相比，单纯修补术主要有如下优势：（1）腹腔镜下单纯修补术对腹壁神经肌肉的损伤小，对胃肠干扰小，利于术后康复[7]。（2）术中能在腹腔镜直视下进行全腹腔探查，能及时清理腹腔内的胃内容物等，并做好腹腔内冲洗工作，减少术后出现腹腔感染的风险，减少术后并发症[8]。（3）单纯修补术维持了消化道的完整性，有利于术后胃肠激素水平恢复，促进术后消化等功能恢复[9]。
胃是人体的主要消化器官，当发生急性胃穿孔时，胃组织受损，会直接导致消化功能异常，引起消化酶、胃肠激素异常[10]。本次研究中，观察组患者术后3 d、5 d的血清MTL、GIP、GAS和VIP水平均高于对照组，且观察组术后7 d的营养状况指标Hb、ALB、PA、TF和TP均高于对照组（P<0.05）。可以推测，单纯修补术患者术后胃肠功能恢复更快，手术对胃肠道的损伤较小，术后消化功能恢复快，也利于患者术后尽早进食，改善机体营养状况，进而促进机体免疫力和抵抗力的提高，改善预后。随访1年，观察组的胃穿孔复发率高于对照组（P<0.05），与相关研究结果相符。单纯修补术未能彻底根除胃穿孔的病因，术后有复发风险，而胃大部切除术是一种根治性手术，其彻底根除了引起胃穿孔的病因，因而术后复发率较低。由于单纯修补术不是根治性手术，为降低术后复发率，手术医师需严格把握适应证，一般对于穿孔时间超过24 h，且穿孔直径超过10 mm，或是伴有出血等并发症的患者，不适宜采用修补术治疗。
综上所述，单纯修补术与胃大部切除术在急性胃穿孔患者治疗中各有优劣，单纯修补术创伤小，术后恢复快，但复发率高；胃大部切除术手术创伤大，术后恢复慢，但复发率低，临床医师应结合患者的病情合理选择手术方式。
参考文献
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（收稿日期：2022-12-10）
