黄勤伟
【摘要】 甘温除热法是中医治法的一种，从古至今，论述较多，运用亦广泛，但笔者始终觉得其核心作用机理不甚清楚。针对此情况，笔者参阅大量资料，结合自己近30年临床实践经验体会，对甘温除热法作用的核心病机与作用机理作一系统的理论探讨与总结，以期甘温除热法达到从临床经验运用到具备较系统理论的升华，为中医临床工作者提供一个较清晰的临床运用思路与理论依据，开启温热病不同于传统常规治疗的新思路，从而更好地服务于临床。
【关键词】 甘温除热；中医；临床经验；作用机理
中图分类号：R242 文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2023）11-0123-04
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.041
甘温除热法为中医治法的一颗明珠，为中国医学及世界医学治疗温热病及病后康复学提供了一种有力利器，我们应继承、发扬与创新。甘温除热法的运用，上至内经，下至当代，悠悠上千年，先辈前贤及当今医者，论之不少，用之不少，发挥创意者亦不少。但笔者始终感觉云里雾里，不甚明了，有难以系统把握之惑。笔者参阅大量资料，结合自己近30年临床实践经验体会，针对甘温的内涵、甘温除热法作用的核心病机与作用机理作一系统的理论探讨与总结，以期甘温除热法达到从临床经验运用到具备较系统理论的升华，从而更好地服务于临床。
1 对甘温的理解
1.1 甘者，在中医理论中是药物对人体作用的高度概括，是中药五味之一，甘味之品属阳，凡能补能和能缓之品皆谓之甘，甘最核心的功能就是能补。笔者认为，凡甘味之品，是为人体提供能量的物质基础，是人体组织细胞功能活动的前提，亦是机体组织细胞结构修复的物质基础。甘不仅仅限于药品（且不仅仅限于中药，西药如葡萄糖、氨基酸、维生素、电解质等亦应包含其中），亦包含食品在内，中医本身就有药食同源的理论。对甘味之品的应用，虽有共性，但其个性各不相同，真正临床运用，不但要精通药性理论，亦要通晓食品营养学相关知识，才能做到有的放矢、灵活运用，治愈疾病。
1.2 温者，中药四性之一，温热之品属阳，凡能治疗阴寒证者皆谓之温。笔者认为，性温之物，是人体阳气升降出入的推动促进剂，特别是气虚阳虚之体，此类物质可以增强人体组织细胞的推动、温熙、防御、固摄、气化之功能，促进人体祛邪与扶正、修复机体。其范围不应只限于药品，亦应包含具备该作用的食品，这亦与中医药食同源理论相应；另还应包括具有相同作用原理的其他物理化学方法，如中医针法、灸法、刮痧、推拿、温泉浴、空调取暖、热水袋、发热贴等。各种性温之品亦应在充分了解其共性、个性的基础上灵活选择与应用。
2 甘温除热法临床应用的核心病机
人体处于阴阳平衡，始终维持在一个动态平衡的状态，即始终处于内环境稳态之中。人体产热与散热亦处于动态调节稳定状态，当某一病因打破这一动态平衡，产热过度或热邪排泄不畅，均可导致局部发热或全身发热。人体产热、散热与鼓邪外出，都是一个耗费能量的过程，亦即损耗阳气的过程，无论病前或病后，无论什么原因形成阳气不足，都应当善于应用甘温之物扶助阳气、增加能量，达到扶正驱邪的目的。笔者认为，致病邪气作用于人体，正邪交争，只要存在人体阳气相对或绝对不足均导致气机升降出入异常，阳气的推动、温熙、防御、固摄、气化之功能失职，邪气盛于内，正不胜邪，祛邪外出乏力，导致气机逆乱郁遏，引动内火，形成郁热、郁火是其应用的核心病机。针对甘温除热法临床应用的核心病机详述于下。
2.1 阳气易于损耗亏虚 人类生命的存活、运行的根本保障，全赖阳气的推动、温熙、防御、固摄、气化之功能，可以说阳气是生命的源动力，人体无时无刻都需要阳气的温养，故人体对阳气的消耗是巨量的。在人类生命活动中，如过度劳心、劳力、房劳及各种疾病等，加大了阳气的消耗，很容易造成阳气亏虚。在医疗过程中，如果不注意顾护阳气，阳气很容易消耗损伤，如过用苦寒、辛温均可伤阳。阳气伤则百病由生，故治疗过程中必须顾护阳气，用以甘温，扶助阳气，人体存一分阳气便有一分生机。
2.2 阳气虚则推动乏力 人体阳气相对或绝对不足导致气机升降出入异常，不足则为虚，虚则推动乏力，导致经脉运行不畅，热邪不能畅达肌表而解，从而邪热内蕴，正邪交争，易致气机更加紊乱，气机郁阻不畅，气郁则更化热化火，形成火热之邪。
2.3 阳气虚则温熙失职 人体阳气相对或绝对不足导致温熙功能减退，温熙失职，易生内寒，阳气虚则易感外寒，寒主收引，寒则经脉凝涩不通，体内热邪不能外达，郁遏体内，易内郁化热化火。
2.4 阳气虚则气化失司 人体阳气相对或绝对不足导致气机升降出入异常，阳气不足则为虚，阳气虚则气化无力，首先导致各脏腑经络运化无力，易生成痰饮水湿血瘀等郁闭于内，形成内生之邪，阻于经络则加重气机升降出入异常，更加导致气郁化热化火。其次运化无力则损伤不易修复，外邪易于入侵引动内火，如创伤伤口因阳气虚久不愈合易导致伤口感染发热即是此理。
2.5 阳气虚则防御固摄失职 阳气虚则防御固摄力差，外邪易于入侵，外邪更加重气机升降出入异常，正邪交争引动内火，火热郁闭体内，发越不得、不及、不畅，则低热高热俱可出现，可表现为实证、虚证、虚实夹杂证、寒热夹杂证等。
2.6 阳气相对不足与绝对不足 所谓阳气相对不足，指人体本无阳气虚，但相较于外在环境的酷寒、酷热而言，则显得不足，无力抗衡，从而形成疾病的一种状态。大寒、大热之地久处，必耗散人体阳气，且随时间持续而阳气耗散增加，可从相对不足转化为绝对不足，反之绝对不足亦可经甘温扶阳之法而回归正常。阳气相对不足与绝对不足导致不能鼓动邪热外出，在临床中是比较常见的，如寒邪侵入肌表或体内，冬季风寒表实证之麻黄汤助阳发汗而解其郁热的运用、大热天饮用甘温之糖盐水扶阳发汗散热即是此例，夏季贪凉饮冷寒遏中阳之良附丸的应用亦是典型例证。所谓阳气绝对不足，指按中医辨证理论体系的方法论，存在有辨为气虚证或阳虚证的相关依据、在感邪发病之前或后就已经形成的阳气虚体质。其形成因素较多（包括先后天因素），形成过程可快可慢，范围可某脏某腑、某经某络，可局部亦可全身。
3 甘温除热法作用机理
人体组织结构是一个热的不良导体，有利于体内热能不过多过快散失，利于正常体温稳定于36.0～37.0℃（腋窝），然而在人体面对高温环境或体内过热内环境时，散热则相对不利。人体主要通过皮肤肌表散热，并且主要由血液循环传递，当血液流经皮肤血管时，绝大多数热量由皮肤散出，还有一小部分热量通过肺、肾和消化道等途径，随着呼吸、尿和粪便散出体外。散热的主要方式有辐射散热，传导散热，对流散热，蒸发散热。甘温除热法主要作用机理在于：人体得甘温之助，可有效解决阳气相对或绝对不足，令其推动、温熙、防御、固摄、气化之功能得以增强或修复，人体气机升降出入得以恢复，从而解除外感之邪及内生之邪，郁热郁火随之消解。具体作用机理详细解析于下。
3.1 得甘温之助则阳气足，阳气足则推动有力。推动功能增强则血液循环加速，将体内热邪更多地运送达人体肌表，热邪利于散发。如麻黄、桂枝、附子、细辛、人参、黄芪等中药具备益气温通、强心推动功效，即是如此。
3.2 得甘温之助则阳气足，阳气足则温熙机体功能强大。温熙功能增强则寒凝闭阻之经络得以温通，则无论外寒、里寒、实寒、虚寒之寒凝闭阻均可通达，道路畅通则排除热邪无碍。
3.3 得甘温之助则阳气足，阳气足则气化功能增强，再加推动温熙有力，毛孔得以良好开合，蒸发汗液增强，热邪随汗而解；气化功能增强，则内生之痰饮水湿血瘀热毒等病理生理代谢产物得以清理排出，经络得以通畅无碍，则热邪易于排出。
3.4 甘温之法可增强人体防御、固摄功能，具有防邪祛邪之力。甘温可扶助人体正气，正气盛则易胜邪，亦是人体修复与康复的物质基础。甘温之法可令阳气旺，阳气旺则机体推动、温熙、防御、固摄、气化功能旺盛，有利于病邪的清除，加速人体组织细胞及功能的修复。如人参、黄芪、党参等甘温之品有增强机体免疫力作用，形成免疫屏障，正气存内则邪不可干，亦可间接抑制、清除病原微生物，甘温之品如麻黄、桂枝、紫苏等有抑杀病原微生物的作用。随着病原微生物及病理产物的清理，则外源性致热源及内源性致热源得以消除，机体恢复阴阳平衡，内环境稳态再次建立。
4 临床中两点经验教训
4.1 一个认识上的误区 临证常遇阳虚发热之证，医师常不敢运用甘温除热之法，总认为甘温之法犹如抱薪救火，恐于加重热势而舍弃此法。此思想即是缘于对阳虚发热证及甘温除热法的理解不深透而导致。
4.2 阳虚发热不可过用寒凉 临证常遇阳虚发热之证，医师常习惯于热者寒之治法，但对于阳虚发热之证，此法过用则有害，要适可而止。本就阳虚之体，过寒则更伤阳气，再则寒主收引凝涩，易闭门留寇，久治不愈，故临床医师要慎之。
5 临床验案
5.1 病例1：患者，女，37岁，2019年1月22日初诊。主诉：恶寒发热，周身酸痛，无汗，清涕，鼻塞3 d。现病史：患者3 d前因受风寒，出现喷嚏，鼻塞，清涕，恶寒重，继则发热无汗、周身酸痛，头闷痛。平素体健。查舌红苔白，脉浮紧。中医诊断：感冒。中医辨证：风寒表实证。治则：辛温解表，祛风散寒。方药：麻黄12 g、桂枝12 g、杏仁10 g、苍耳子9 g、细辛5 g、辛夷花10 g、白芷10 g、川芎10 g、炙甘 5 g。2剂，水煎服1剂/d，早中晚各服200 mL。2 d后复诊：前症明显缓解，周身轻度不适，偶喷嚏。查舌红苔白，脉浮。诊断治法如前，方药如前，剂量稍减，1剂，以兹巩固。
按：本例患者中年，平素体健并无阳气虚，只因气候寒冷，阳气相对不足以抗衡外寒，而感受风寒之邪，风寒束于肌表，腠理郁滞，阳气不能达表温熙，故恶寒，气血郁滞不通则易化热，经络郁滞不通则出现头身疼痛，汗孔闭塞则无汗，热亦不得外越。治疗上用麻黄汤加减，助以甘温，增强机体推动、温熙、防御、固摄、气化功能，前症迎刃而解，效如桴鼓。
5.2 病例2：患者，男，49岁，2018年8月17日初诊。主诉：上腹灼热隐胀痛7 d。现病史：患者近1周前因饮酒食辣，出现上腹灼热胀痛，伴嗳气、反酸、口干苦、时吐痰涎，大便平素稀溏，未做特殊诊治。平素体质差，有慢性胃肠炎病史。查舌红胖齿痕苔腻黄，脉虚弦滑数。中医诊断：胃脘痛。中医辨证：脾胃气虚兼湿热证。治则：清热化湿，益气健脾。方药：木香10 g、砂仁5 g（后下）、法半夏10 g、陈皮10 g、党参15 g、黄芪15 g、白术12 g、茯苓10 g、干姜9 g、柴胡10 g、升麻10 g、浙贝母10 g、海螵蛸15 g、枳壳10 g、厚朴10 g、黄连5 g、黄苓10 g、栀子10 g、竹茹15 g、醋元胡12 g、葛根15 g、炙甘 5 g。3剂，水煎服，1剂/d，早中晚各服200 mL。3 d后复诊：前症明显减轻。查舌红齿痕苔薄黄腻，脉虚弦滑数。诊断治法如前，方药如前，3剂，以兹巩固。
按：本例患者中年，平素体质差，有脾胃阳气虚，对水谷运化差，易生痰湿，气虚则气郁气滞又加痰湿郁阻，则郁久化热化火，又因饮酒食辣，导致化热化火更甚，故出现上腹灼热胀痛，形成寒热错杂证。方中党参、黄芪、白术、干姜、炙甘 以益气健脾温阳，助以甘温，增强机体推动、温熙、防御、固摄、气化功能，方中黄连、黄苓、栀子、竹茹为清热燥湿之品，苦寒直折，寒温并用，辅以砂仁、法半夏、陈皮则痰湿得以清理，痰湿去则热无所附，郁热郁火从内而解，病势很快逆转，全方有利于脾胃修复。
5.3 病例3：患者，女，45岁，2017年11月12日初诊。主诉：口舌生疮灼痛10 d。现病史：患者10 d前因饮酒及过食油腻麻辣烫，出现口舌生疮灼痛，牙龈肿痛，大便稀溏灼热。平素体质差，嗜食生冷油腻麻辣重口味，易生口腔溃疡。有慢性胃肠炎病史。查舌红赤齿痕苔黄，脉虚弦滑细数。中医诊断：口疮。中医辨证：痰火上扰兼气阴虚证。治则：益气养阴，清热化痰。方药：党参15 g、黄芪15 g、白术12 g、茯苓10 g、干姜5 g、细辛5 g、玄参12 g、生地12 g、石膏30 g、黄连9 g、黄苓10 g、栀子10 g、竹茹30 g、升麻9 g、丹皮10 g、姜黄10 g、炙甘 5 g。3剂，水煎服，1剂/d，早中晚各服200 mL。3 d后复诊：前症明显缓解。查舌红齿痕苔薄黄，脉虚弦滑数。诊断治法如前，痰火已直折，继以益气养阴扶正为主。方药：党参15 g、黄芪15 g、白术12 g、茯苓10 g、细辛3 g、玄参10 g、生地10 g、竹茹15 g、升麻6 g、葛根15 g、炙甘 5 g。5剂，水煎服，1剂/d，早中晚各服200 mL，以兹巩固。
按：本例患者中年，平素体质差，嗜食生冷油腻麻辣重口味，久之则脾胃阴阳俱伤，酿生痰火，上犯于口则口舌生疮，形成寒热错杂证。治疗上助以甘温，一则以扶正驱邪，特别是其中干姜、细辛两味除温中之外，还温开透热、开启郁热，合于火郁发之治法；二则制约苦寒之性，更以苦寒甘寒之品直折火势，全方功在益气、温中、透热、清热，多法并举，效如桴鼓，3剂收功。
5.4 病例4：患者，女，43岁，2016年4月7日初诊。主诉：恶寒，清涕，鼻塞，喷嚏，头身痛3 d。现病史：3 d前因不慎感受风寒，出现恶寒，清涕，鼻塞，喷嚏，身痛，头闷痛，在当地诊治（具体不详），不见好转，反见前症加重。现症：恶寒发热无汗，周身酸疼，头闷胀痛，神疲乏力，少气懒言。平素体质差，极易感冒，感冒则发热，时胸闷不舒，喜叹气，烦躁易怒，大便长期稀溏，小腹坠胀，白带多。查：舌红苔白，脉虚数无力。体温38.2℃。中医诊断：感冒（气虚风寒证）。治则：益气解表。以补中益气汤加减，方药如下：党参30 g、黄芪15g、柴胡10 g、升麻10 g、陈皮9 g、当归10 g、白术10 g、葛根12 g、荆芥10 g、防风10g、苏叶10g、炙甘 5 g、大枣10 g、生姜5片。3剂，水煎服，1剂/d，早中晚各服200 mL。3 d后复诊，服药后微汗，恶寒发热、周身酸痛、头闷胀痛随之而解，仍感神疲乏力，少气懒言，食欲欠佳 ，口淡无味，大便稀溏，小腹坠胀，查：舌红苔白，脉虚细无力。体温36.3℃。中医诊断：虚劳（气虚证）；治则：补中益气。仍以补中益气汤加减，方药如下：党参30 g、黄芪15 g、柴胡10 g、升麻10 g、陈皮9 g、当归10 g、白术10 g、葛根12 g、木香10 g、炙甘 5 g、大枣10 g。30剂，水煎服，1剂/d，早中晚各服200 mL，以兹扶正巩固。1年后电话回访，诸症皆除，体质大好，极少感冒。
按：本例患者体质差，气虚明显，气虚则防御、固摄力差，易致外邪侵袭，故时感冒，气虚则推动无力，则易气郁气滞化热化火，故平素胸闷叹气，烦躁易怒，如再加外邪入侵，正邪交争，引动内火，则热势更甚。本例患者外感，不能以大辛大温之麻桂剂强发其汗，否则更加耗气伤阳，而以补中益气汤加减治疗，方中党参、黄芪、白术、炙甘 、大枣补益肺脾之气，气足则驱动有力，当归和血，陈皮导气防滞，另葛根、柴胡、升麻可升举脾之清阳，再稍加荆芥、防风、苏叶、生姜解表之剂引导，郁热得以开解，则外邪祛除而不耗气，邪去而正安。
5.5 病例5：患者，男，52岁，2017年11月3日初诊。主诉：恶寒发热，头身酸痛3 d。现病史：3 d前因淋雨外受风寒，出现清涕，喷嚏，鼻塞，恶寒，头闷胀痛，颈项强痛，身酸痛，自服感冒冲剂，未见好转，反见发热。现症：清涕，喷嚏，鼻塞，恶寒发热，无汗，头闷胀痛，颈项强痛，身酸痛，手足不温。平素体质差，易感冒，常畏寒。查：舌红苔白，脉沉无力。体温38.3℃。中医诊断：感冒（阳虚风寒化热证）。治则：甘温除热。方以再造散加减，方药如下：附片10 g、干姜10 g、麻黄5 g、桂枝10 g、细辛5 g、党参15 g、黄芪15 g、羌活9 g、荆芥10 g、防风10 g、川芎9 g、葛根12 g、白芍12 g、炙甘 5 g、大枣10 g。2剂，水煎服，1剂/d，早中晚各服200 mL。2 d后复诊，服药后微汗，恶寒发热、周身酸痛、颈强、头闷胀痛随之而解，但感神疲乏力，少气懒言，食欲欠佳 ，口淡无味，怕冷。查：舌红苔白，脉沉较前有力。治以益气温阳，方药如下：党参15 g、黄芪15 g、白术10 g、防风10 g、附片9 g、木香9 g、白芍10 g、炙甘 5 g、大枣10 g。10剂，水煎服，1剂/d，早中晚各服200 mL。1个月后电话回访，诸症皆除，食欲增加，精神状态良好。
按：本例患者体质差，阳气虚明显，因淋雨外受风寒，阳气虚不得驱寒邪外出则恶寒、手足不温，寒凝经脉，凝涩不通则头项周身疼痛，虚阳郁遏亦可化热，这是1例典型的阳虚感寒导致的感冒病。治以甘温除热，方中以甘温之附片、干姜、麻黄、桂枝、细辛、党参、黄芪、炙甘 、大枣益气温通经脉，配以羌活、荆芥、防风、川芎、葛根解表解肌活血理气之品，则寒凝得开，汗孔得以温通则开合自如，内郁之热随汗而解，另配以白芍酸收，防辛温升散太过，全方合用，紧扣病机，甘温扶阳，达扶正驱邪而不伤正之功。
综上所述，人体阳气的相对或绝对不足导致推动、温熙、防御、固摄、气化功能减退，气机升降出入异常，内邪或外邪扰动，邪气盛于内，正不胜邪，祛邪外出乏力，导致气机逆乱郁遏，引动内火，形成郁热、郁火，这是甘温除热法临床运用的核心病机。按中医辨证理论体系，凡属人体阳气相对或绝对不足，无论局部或整体发热，无论体温多少，即可运用甘温除热法。但临床运用时，不可偏执此法，应多法并举，祛邪与扶正，寒温配比恰当，灵活运用，随证择之，相得益彰。如寒热错杂证之小柴胡汤及半夏泻心汤类寒温并用；如气分热毒炽盛，入营入血，亦应清热解毒、清营凉血，白虎加桂枝汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、犀角地黄汤加人参即是典型运用此法；阳明腑实亦应攻下热结如大黄附子汤的运用；如阴虚体质或热盛伤阴亦应养阴生津之生脉饮；严重脱水亦应输液；病原微生物感染亦应运用抗生素等。
（收稿日期：2023-01-24）
