廖福生
【摘要】 目的 研究宫腔镜日间手术采用宫颈旁阻滞并舒芬太尼全凭静脉麻醉的临床效果。方法 将宁都城北医院2019年8月—2021年10月收治的拟择期行日间宫腔镜手术64例患者以随机数字表法分为观察组和对照组，所有患者麻醉前处置及维持麻醉期间随机处置方案相同，对照组采取舒芬太尼全凭静脉麻醉，观察组在对照组麻醉基础上给予罗哌卡因宫颈旁阻滞麻醉。对比2组麻醉起效时间、手术时间、苏醒时间、丙泊酚用量、术后1 h的Ramsay镇静评分，苏醒时、术后0.5 h及术后1 h的疼痛视觉模拟评分（VAS）法评分，不良反应发生率。结果 2组麻醉起效时间、手术时间、苏醒时间、术后1 h的Ramsay镇静评分差异无统计学意义（P>0.05）；观察组丙泊酚用量显着低于对照组（P<0.05）。观察组苏醒时、术后0.5 h及术后1 h的VAS评分显着低于对照组（P<0.05）。观察组不良反应发生率为6.25%，显着低于对照组的34.38%（P<0.05）。结论 宫腔镜日间手术采用宫颈旁阻滞并舒芬太尼全凭静脉麻醉临床效果显着，可显着减少麻醉维持药量，减轻患者术后疼痛，遏制术后不良反应。
【关键词】 宫腔镜； 日间手术； 宫颈旁阻滞； 舒芬太尼； 丙泊酚； 全凭静脉麻醉
中图分类号：R614.2 文献标识码：A 文章编号：1672-1721（2023）20-0072-03
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.024
在临床上，外科微创技术不断进步，越来越多的外科手术相关疾病摒弃了开放性手术，而转为实施内镜手术，以最大程度减轻手术创伤，促进患者恢复。而由于内镜的广泛应用及快速外科康复理念的进步，诸多医疗机构开始实施日间手术，即诊断和检查由住院前完成，手术当日办理入院并手术，术毕当日患者即离院，极大地增加了手术效率及床位周转率[1]，救治更多的患者同时也带来了较大社会效益。临床麻醉方案是否科学完善直接决定了日间手术能否顺利开展。本文旨在观察宫腔镜日间手术患者给予宫颈旁阻滞合并舒芬太尼全凭静脉麻醉的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 抽取宁都城北医院2019年8月—2021年10月收治的拟择期行日间宫腔镜手术患者64例。所有患者均需给予全身麻醉进行手术，美国麻醉医师协会（ASA）分级[2]不超过Ⅱ级。同时排除脏器功能不全、免疫性疾病、严重感染、严重贫血、严重心脑血管疾病、严重呼吸系统疾病、精神类疾病、对本次研究麻醉药物过敏等患者。以随机数字表法分为观察组和对照组各32例。对照组年龄20～58岁，平均年龄（37.55±6.74）岁，平均体质量指数（23.67±1.62）kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ级23例、Ⅱ级9例。观察组年龄21～60岁，平均（38.72±7.50）岁，平均体质量指数（22.85±2.03）kg/m2，ASA麻醉分级为Ⅰ级20例、Ⅱ级12例。2组年龄、体质指数、ASA麻醉分级差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 共同处置 2组患者均细致进行术前检查，禁食水8 h，将患者送入手术室后给予生命体征监测及低流量面罩吸氧，给予静脉穿刺以建立静脉通路。
1.2.2 观察组 予宫颈旁阻滞联合舒芬太尼全凭静脉麻醉。将患者摆放截石位，给予常规麻醉诱导，麻醉诱导应用靶控输注丙泊酚（扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，国药准字H20073642）进行，效应室质量浓度3.0 μg/mL，而后给予米库氯铵（GLAXOSMITHKLINE MANUFACTURING SPA，国药准字H20181156）0.2 mg/kg并舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050580）0.2 μg/kg。之后实施宫颈旁阻滞，充分消毒外阴及会阴区域，铺巾后阴道内消毒，以细长针深入阴道内部，取宫颈旁组织3点及9点钟处刺入1 cm，确认回抽无血即可注射3 mL的0.75%罗哌卡因（成都天台山制药有限公司，国药准字H20052666）。
1.2.3 对照组 本组麻醉诱导及维持方案完全同观察组，未给予宫颈旁阻滞处理。
1.2.4 后续处置 所有患者意识消失后给予喉罩控制呼吸，持续应用丙泊酚泵入维持麻醉。当收缩压超过150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或心率超过110次/min，或者发生体动，则一次性额外给予丙泊酚0.5 mg/kg。当收缩压低于90 mmHg则给予麻黄碱（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020544）10 mg，心率低于60次/min则给予0.5 mg阿托品（江苏悦兴药业有限公司，国药准字H32022466）。
1.3 观察指标 （1）麻醉基本情况：对比2组麻醉起效时间、手术时间、苏醒时间、丙泊酚用量、术后1 h的Ramsay镇静评分[3]。Ramsay镇静评分以镇静效果从劣到优共分为6级（依次对应计1～6分），1级：患者清醒，存在焦虑和（或）躁动；2级：患者清醒，有定向力且安静；3级：患者清醒，对指令有反应；4级：患者睡眠，对刺激反应敏捷；5级：患者睡眠，对刺激反应迟钝；6级：患者睡眠，对刺激无反应。（2）疼痛情况：对比2组苏醒时、术后0.5 h及术后1 h的疼痛视觉模拟评分（VAS）法评分[4]，取一根刻度从0～10的直尺，数字越大代表患者疼痛程度越严重，嘱患者指向认为代表自己疼痛程度所对应的刻度值，即得出VAS评分。（3）不良反应：包括躁动、恶心、呕吐、头晕、头痛。
1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组麻醉基本情况对比 2组麻醉起效时间、手术时间、苏醒时间、术后1 h的Ramsay镇静评分差异无统计学意义（P>0.05）；观察组丙泊酚用量显着低于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 2组术后各时段疼痛评分对比 观察组苏醒时、术后0.5 h及术后1 h的VAS评分均显着低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 2组不良反应发生率对比 观察组不良反应发生率为6.25%，显着低于对照组的34.38%（P<0.05），见表3。
3 讨论
当前，日间手术在外科领域盛行，其需要患者尽早、尽快地实现术后恢复并完全具备离院能力，对需要保障手术镇痛效果和术后迅速恢复的麻醉提出了更高的要求。以此为思路，笔者尝试进行宫腔镜手术全凭静脉麻醉复合区域阻滞麻醉的攻关研究。
全凭静脉麻醉是首先应用静脉麻醉诱导，在诱导完成后，设计不同的短效静脉麻醉药剂联合应用，给予间断静脉给药或是持续性静脉给药以维持麻醉状态，全程不使用吸入麻醉。本次应用的静脉麻醉药物为丙泊酚、米库氯铵及舒芬太尼，丙泊酚系短效静脉麻醉剂，该药可激活氨基丁酸受体、氯离子复合物[5]，促进氯离子的药理性传导，随着剂量加大，氨基丁酸受体会发生脱敏，造成神经元电位超极化，直接诱发神经信号传递的抑制，进而使中枢神经系统发生抑制，发挥麻醉效果，临床主要用于全身麻醉的诱导和维持；米库氯铵是短效神经肌肉阻断并肌肉松弛剂，能阻断乙酰胆碱受体，开放离子通道，肌肉细胞膜即可发生去极化，导致肌肉松弛，是全身麻醉常用的辅助肌松药；舒芬太尼是短效阿片μ受体激动剂，可作用于阿片μ受体来起到镇痛作用[6]，用于静脉麻醉可显着发挥镇痛效果。全凭静脉麻醉以丙泊酚进行麻醉诱导，辅以舒芬太尼强效止痛及米库氯铵肌松，后续以丙泊酚维持麻醉深度，可起到良好的麻醉效果。本次研究中，2组麻醉起效时间、手术时间、苏醒时间、术后1 h的Ramsay镇静评分差异无统计学意义（P>0.05），说明日前手术患者实施全凭静脉麻醉可以起到优异的麻醉效果。但是，单纯应用静脉麻醉，后续丙泊酚维持剂量要相应增加，其在体内的大量蓄积不利于麻醉苏醒及恢复。
在宫腔镜手术领域，宫颈旁阻滞已被临床广泛应用，能够很好地辅助全凭静脉麻醉。宫颈旁阻滞通过在宫颈局部注射麻醉剂，能够阻滞子宫下段至阴道上段全部范围内的子宫神经丛和盆底神经丛放散出来的神经分支，使局部麻醉效果能够深入子宫肌层内部，一方面能够将子宫由于外科手术所受到的疼痛刺激信号彻底阻滞，另一方面手术器械牵拉宫颈时造成的体动也会被显着遏制，可极大地强化麻醉和镇痛效果，使麻醉维持的丙泊酚用量大幅度降低，而且避免了术者操作时因患者发生体动造成的子宫损伤或穿孔。本次应用的宫颈旁阻滞局部麻醉药为罗哌卡因，系长效酰胺类局部麻醉剂，进入既定麻醉区域后能够阻断神经纤维细胞膜内的钠离子流入，使神经纤维受到刺激产生的冲动传导被阻滞，因而能够同时发挥麻醉和镇痛的药理作用。本次研究中，观察组在苏醒时、术后0.5 h及术后1 h的VAS评分显着低于对照组（P<0.05），说明观察组在全凭静脉麻醉的基础上加用罗哌卡因宫颈旁阻滞的麻醉方案，能够在保障麻醉效果的同时起到术后镇痛作用。
此外，日间手术与常规手术相比最核心的区别就在于要全力促进患者术后的早期恢复，因而，必须严格控制麻醉药物的应用剂量，尤其是麻醉维持时的药物剂量。丙泊酚虽然麻醉效果卓越，然而若应用剂量较大，术后可发生头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应。宫颈旁阻滞麻醉能够遏制手术区域的应激反应，大大减少炎症因子释放，同时提升了麻醉效果并维持了足够的麻醉深度，极大地降低了丙泊酚使用总量，避免因大量应用丙泊酚使患者血流动力学发生失稳状态。而女性患者由于其生理特性，体内雌激素水平偏高，在内分泌系统的调控下对呕吐反射的应答更为敏感，且其对疼痛及不良症状的耐受更为脆弱，发生头晕、头痛、恶心、呕吐的风险也更大。辅以局部麻醉阻滞后，减少了丙泊酚用量，且局部麻醉药物不会散播至全身，故可极大地降低上述不良反应发生风险。本次研究中，观察组丙泊酚用量显着少于对照组，不良反应发生率显着低于对照组（P<0.05）。
临床上，针对宫颈旁阻滞的麻醉研究报道也有诸多成果。葛秀芳[7]曾经针对日间宫腔镜手术患者采用瑞芬太尼全凭静脉麻醉，同时辅助性使用宫颈旁阻滞麻醉，结果显示，观察组从患者抵达手术室到出院的整体耗费时间显着更短，不良反应发生率也显着更低；该研究证实了全凭静脉麻醉辅以宫颈旁阻滞麻醉能够显着减少患者在医院内的治疗及恢复时间，降低麻醉相关不良反应。叶君等[8]曾针对接受人工流产术的患者应用丙泊酚静脉麻醉辅以利多卡因宫颈旁阻滞麻醉，结果表明，患者宫颈扩张和吸宫时的平均动脉压和心率更为平稳，丙泊酚的用量更低，术后下腹疼痛VAS评分更低，麻醉相关的术中体动、呼吸抑制及术后头晕、恶心、呕吐发生率显着更低；证明静脉麻醉辅以宫颈旁阻滞麻醉科可显着提升麻醉效果，遏制不良反应。吴尚青等[9]曾针对浅全麻宫腔镜检查患者开展宫颈旁阻滞麻醉研究，结果显示，观察组能够显着降低丙泊酚用量，麻醉苏醒更快，术后6 h的疼痛VAS评分更低，而且扩宫时、手术5 min、扩阴器撤出、苏醒时心率更为平稳；得出结论，全麻宫腔镜检查患者给予宫颈旁阻滞麻醉可减少麻醉药给药剂量，促进麻醉苏醒，稳定患者术中生命体征。上述报道与本次研究一致。
综上所述，宫腔镜日间手术采用宫颈旁阻滞并舒芬太尼全凭静脉麻醉临床效果显着，可减少麻醉维持药量，减轻患者术后疼痛，遏制术后不良反应，具有临床推广价值。
参考文献
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[9] 吴尚青，马建新，赵静淳，等.宫颈旁阻滞联合表面麻醉在浅全麻宫腔镜检查中的有效性及安全性分析[J].中国计划生育和妇产科，2020，12（3）：52-55.
（收稿日期：2023-04-16）
