朱婷婷，程新德，朱云琳，马红丽，张 莉，岳 魁

（蚌埠医学院第二附属医院烧伤整形科，安徽 蚌埠 233017）

足踝部溃疡创面是整形外科常见疾病，其发生原因多样，主要由各类外伤引起，如车祸伤、机器绞伤及重物砸伤等[1]。此外，随着社会经济发展水平的提高，糖尿病导致的下肢难愈性下肢溃疡也日渐增加。由于下肢是负重器官，胫前及足踝部皮肤菲薄，血供较差，缺乏较厚肌肉覆盖保护，遭受创伤后常会形成较大创面并常伴深部肌腱及骨骼外露，伤口长期迁延不愈致感染风险大大增加，严重影响患者的生活质量[2]。自1992年Masquelet[3]等首次应用腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复下肢创面并获得满意效果，此技术在临床广泛开展，但皮瓣修复手术对创面清洁度要求较高，足踝部溃疡创面常伴感染，通过常规清创换药方法不能完全满足皮瓣移植要求，Fleischmann[4]等提出了应用VSD（vacuum sealing drainage，VSD）技术可改善污染创面微循环，提升创面清洁度，促进肉芽组织增生，为创面进行二期修复提供良好基础。现我科采用VSD 联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部溃疡创面并取得了比较满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以2016年01月至2020年12月我科收治足踝部溃疡创面患者32 例为研究对象，纳入标准:①患者均具备手术指征；②所有患者均签署知情同意文件；③经医院伦理委员部门批准执行。排除标准：①患有严重肝肾疾病及凝血功能障碍或其他严重疾病不适宜手术者；②伴有精神类疾病者；③不同意此类手术者。采用随机编号法将32 例患者随机分为观察组及对照组，两组各16 例，其中观察组男7 例，女9 例，年龄13 岁-71 岁，平均年龄57.9 岁，对照组男8 例，女8 例，年龄16 岁～67 岁，平均年龄62.3 岁，创面范围5cm×7cm～10cm×12cm，经统计学方法计算，两组患者数据无明显统计学差异（P＞0.05）,可行对比研究。

1.2 手术方法

①术前准备：患者入院后完善各项常规术前检查，创面行分泌物培养，若创面伴感染，根据结果及药物敏感试验行全身抗感染治疗，糖尿病患者严格控制血糖，严重营养不良患者输注人血白蛋白纠正负氮平衡，贫血患者输血治疗以调整患者机体状况满足手术要求。局部创面定期换药，促进肉芽组织生长，观察组患者尽早行清创+VSD 手术,对照组加强换药至创面肉芽组织生长良好后行腓肠神经营养血管皮瓣修复手术，术前均需采用多普勒血流探测仪标记腓肠神经伴行动脉位置与主要终末穿动脉吻合点。②清创术+VSD 术：根据患者病情采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，术区常规消毒铺巾，以双氧水、盐水及稀碘伏盐水反复冲洗创面至相对清洁，常沿创面边缘扩大0.5cm 以11 号尖刀片或电刀清除创面坏死物质及不平整的肉芽组织，彻底止血后再以碘伏、双氧水和盐水清洁创面，观察组根据此时创面大小剪裁合适尺寸VSD 多孔泡沫材料,完全覆盖创面后缝线固定边缘，透明敷贴粘至皮肤确保密闭，引流管与负压吸引器连接，保持冲洗管及引流管持续通畅，中心负压维持在40-60kPa，嘱患者术后抬高患肢，1 周左右打开VSD 根据肉芽组织生长状况决定是否更换VSD 或者行腓肠神经营养血管皮瓣修复创面。对照组经清创后常规换药至肉芽组织生长良好。③皮瓣的切取以及转移：以腘窝中点至外踝内侧缘连线为皮瓣中轴，依据术前多普勒超声标记点及创面缺损面积，在中轴线上于小腿下2/3 段确定皮瓣大小，以无菌纱布为参照，旋转纱布以确定皮瓣最远端距离及蒂部旋转角度，注意蒂部最近端尽量高于外踝上方6cm 水平，龙胆紫画线标记。沿标记线依次切开皮肤层及脂肪层，注意在蒂部脂肪深层向两侧适当剥离，显露小隐静脉，沿其两侧各1.5cm。纵向切开皮下及深筋膜作为皮瓣蒂部，蒂部包含小隐静脉、腓肠神经及腓肠神经营养动脉。可不必过度分离蒂部，避免蒂部血管损伤。切开皮瓣周围组织，在远端找出小隐静脉并结扎，于深筋膜下掀起皮瓣及蒂部，观察皮瓣有无远端皮肤无苍白及发绀，指压毛细血管反应良好及无明显活动性出血后旋转皮瓣至创面，将皮瓣基底与创面间断缝合固定确切后再将皮瓣边缘进行无张力间断缝合，若皮瓣出现苍白等血液循环障碍，以温盐水纱布外敷皮瓣至血液循环恢复再行皮瓣转移及缝合。④术后处理：术后使用抗生素预防感染、活血及营养支持治疗，抬高患肢，避免皮瓣受压，烤灯照射皮瓣保暖，密切观察皮瓣颜色，预防血管危象，定期清洁，48h 内拔除引流橡皮条，检查供瓣区皮片加压包或VSD 是否松动，2 周后拆除加压包或VSD 材料，待皮瓣及供瓣区皮片完全成活后早期使用凡士林乳霜保湿剂抗瘢痕增生药物并嘱患者早日进行功能锻炼。

1.3 观察指标

比较两组患者住院时长、换药次数、手术次数及住院费用；比较术后皮瓣感染率、坏死率及术后1年内溃疡复发率。

1.4 统计学处理

计量资料以±s示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组数据临床指标对比

观察组患者住院时长、换药次数、手术次数及住院费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义，详见表1。

表1 两组数据临床指标对比

2.2 两组数据并发症指标对比

观察组患者术后皮瓣感染率、坏死率及术后复发率均明显低于对照组，差异均具有统计学意义，详见表2。

表2 两组数据并发症指标对比

2.3 典型病例图片

见图1-图4。

图1 左足踝部外伤后创面

图2 术前皮瓣设计

图3 2次VSD+清创术术后创面条件

图4 术后2 周皮瓣及植皮区间断拆线改善及术中皮瓣切取后转移

3 讨论

皮肤软组织缺损是临床常见病损，下肢溃疡创面往往因其解剖部位特殊及血供较差而行成难以一期组织移植或皮瓣修复的慢性创面[5]。由于小腿及足部功能的维持对患者生活质量的影响至关重要，而慢性创面的修复是一个复杂且漫长的过程，与创面部位、局部微循环及是否感染等因素密切相关，所以在治疗足踝部溃疡创面时需综合考虑患者的全身状况、局部的创面条件以及经济状况选择适当的手术方法以恢复患者皮肤软组织的完整性以及肌肉的运动功能[6]。慢性创面的基本治疗原则是彻底清除局部坏死组织、控制感染、充分引流、改善局部血供、促进肉芽组织增生等。其中充分引流起着至关重要的作用。与传统的换药相比，使用VSD 作为术后创面主要引流方式有其独特的优势：①高分子材料及透明敷贴将创面形成封闭的环境，组织创面与外界接触，减少创面与外界接触，避免局部渗液聚集，减少细菌存活，降低污染，保持创面相对清洁[7]；②在负压作用下，创面组织液被吸引至体外，减少了局部组织水肿及毛细血管损伤，小血管后负荷降低，创面血流量增加[8]；③负压与创面之间产生的机械力可增强细胞分裂能力，刺激血管再生，进一步增加创面局部血供[9]；④减低组织间压力及创面周围氧张力，刺激细胞分泌纤溶蛋白激活物溶解纤维蛋白，利于清除坏死组织，促进胶原纤维增生[10]。此外，负压吸引放置周期较长，减轻患者日常换药的痛苦及医务人员工作量且敷料颜色及引流液体性状肉眼可见，便于日常护理及观察。

大量解剖学研究表明，腓肠神经营养血管皮瓣作为临床修复足踝部溃疡创面的有效方法，不仅因其解剖位置恒定，血运充足，皮瓣设计灵活及切取方便，可运用面积较大，而且皮瓣切取后小腿主要血管基本不受影响，不妨碍足部血运[11]。此外，皮瓣可保留充足的皮下组织，能不同程度恢复受区感觉恢复，皮瓣切取后供区为肌肉组织，血流丰富，为移植皮片存活提供了良好的基底条件。此外，采用带蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢溃疡创面较游离皮瓣移植修复术来说，显微技术要求较低，缩短手术时间，大大降低了手术风险。我科在术前设计皮瓣面积时依据创面大小相对扩大约20%以保证皮瓣转移后行无张力缝合，针对肥胖的女性患者，由于皮下脂肪含量较高，此时皮瓣设计时面积再进行适当扩大。皮瓣切取时蒂部一般不对腓肠神经营养血管蒂进行分离，避免损伤皮瓣血供致皮瓣坏死。但本手术方法也存在一些不足，如：①供区缺损多使用游离皮片移植修复，若患者为瘢痕体质，术后瘢痕增生较明显，虽及时使用抗瘢痕增生药物但效果并不理想；②因皮瓣切取后局部神经缺失致感觉障碍[12]；③部分患者也会出现术后皮瓣外形臃肿，需再次手术修复[13]。针对逆行皮瓣静脉回流障碍及腓肠神经支配区域感觉缺失等问题，徐建炜[14]等人建议将小隐静脉与大隐静脉进行端端吻合、腓肠神经与隐神经行端侧吻合，此术式在临床也取得一定效果。

通过我科对32 例患者的实验对比也可以观察出，相对于对照组，观察组患者创面的换药及手术次数及住院时间明显减少，住院总费用也相对降低。术后患者皮瓣并发症及复发率减少。可见，使用VSD 材料联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部溃疡创面可明显提高手术有效率。

综上所述，使用VSD 联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部溃疡创面可有效改善创面条件，促进皮瓣成活，减少住院费用、手术次数及缩短住院时间，减少并发症的发生率，适合在临床上大力推广和普及。