李 冬

（西安艺星医疗美容医院美容外科，陕西 西安 710000）

A型肉毒素是由革兰氏阳性梭状芽孢杆菌分泌产生的A型肉毒杆菌，随着美容整形业的发展，其常应用于除皱、咬肌肥大等治疗中。咬肌肥大常采用整容手术进行干预，临床常用方法为局部注射A型肉毒素及手术治疗，但手术创伤性较大，故大部分患者会选择局部注射。肉毒素作为一种强大的神经毒素，能够拮抗钙离子，阻滞神经末梢胆碱递质的传递，抑制肌纤维收缩，长期注射可使咬肌萎缩况，从而达到治疗目的。但A型肉毒素属于一种免疫原性蛋白质，可能引起皮疹或过敏性休克。本文就我科收治的1例A型肉毒素注射治疗咬肌肥大致过敏反应的病例报道如下。

1 临床资料

患者，女，22岁，因咬肌肥大于2022年2月6日15:20于注射室行注射用A型肉毒素双侧咬肌注射术。药物配制：A型肉毒素冻干制剂（兰州生物制品研究所，国药准字S10970037，规格：100 U/瓶）于-10 ℃低温保存，取出后室温下放置15 min左右，抽取0.9%氯化钠（广东世信药业有限公司，国药准字H20043712，规格：500 ml∶氯化钠4.5 g）2 ml稀释，每0.05～0.1 ml含2.5～5.0 U备用；注射方法：根据咬肌厚度、分型及患者对治疗效果期望，确定注射剂量40 U。操作医生清洗双手，佩戴双层手套，标记咬肌下方三分之一处并消毒，用30 G针头将A型肉毒素垂直肌层注射，调整针头位置，分别在上下左右4个方向进针，注射过程顺利，患者未诉不适。

2 治疗方式

注射完毕40 min后患者自述咽喉部不适，向胸部蔓延，伴头晕，既往无基础疾病及药物食物过敏史，根据症状体征，考虑过敏反应，立即建立静脉通道，静脉推注地塞米松（重庆莱美药业股份有限公司，国药准字H20080355，规格：10 mg）10 mg，肾上腺素（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020239，规格：1 ml∶盐酸普鲁卡因5 mg，肾上腺素0.002 mg）0.5 mg，吸氧，查体脉搏105次/min，血压为80/51 mmHg，双肺呼吸音清，心率为105次/ min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。使用维生素C（辽宁药联制药有限公司，国药准字H20058523，规格：维生素C 2.0 g、无水碳酸钠0.5 g）2.0 g，林格液（浙江莎普爱思药业股份有限公司，国药准字H20063251，规格：500 ml）500 ml静脉快速滴注，急查心电图提示：心率104次/min，律齐。经过上述治疗后，患者自述咽部不适、头晕症状较之前有所改善，恶心、呕吐，呕吐物中存在约10 ml胃内溶液，伴腹部疼痛，判断为过敏反应，使用5 mg地塞米松静脉滴注，咪达唑仑10 mg入壶，急查血常规、肝功、肾功、电解质、血糖、凝血系列；复查心电图提示：心率82次/min，律齐，BP 101/81 mmHg，诉腹痛并未改善，便意较为明显，肌肉注射10 mg山莨菪碱，使用5%葡萄糖250 ml，维生素C 1.0 g，静脉滴注氢化可的松50 mg。随后将患者转移至病房，2 h后自诉咽部不适、头晕、恶心、腹痛等症状基本消失，未有其他不适，患者神志清晰，对医生询问的问题能够准确作答。2022年2月7日患者晨起后，自述后颈部出现轻微胀痛，咽部、腹部未出现不适，且没有出现其他特殊不适，生命体征平稳且精神状态良好，沟通交流正常。给予50 mg氢化可的松静滴，加用维生素C 2.0 g静滴，次日自诉颈部疼痛症状消失，无其他不适症状，生命体征保持稳定状态，精神状态良好，沟通交流正常，离院。

3 讨论

A型肉毒素是肉毒杆菌分泌的一种神经毒素，通过抑制乙酰胆碱的释放引起肌肉松弛达到治疗目的。其最早应用于眼科，后用于治疗面肌痉挛和眼睑痉挛，效果较佳。由于该药物治疗可使肌肉萎缩，逐渐广泛应用于美容整形行业，如除皱、瘦脸等治疗。但由于A型肉毒素的性质，注射后可能引起食物模糊、呼吸困难、肌肉萎缩、头晕头痛、瘙痒或过敏等不良反应，故探究其注射安全性具有重要意义。

咬肌肥大注射A型肉毒素的注射剂量和方法会影响咬肌厚度和EMS，我院常采用常规注射、一点入针、多点注射的方法。研究表明，若药物剂量相同，采用不同的注射方式不会对患者造成差异影响。因此，根据患者咬肌肥大程度对药物剂量的选择是非常重要的，单次注射25 U就能够达到理想的效果，剂量过高易引起中毒，如未及时干预可能导致死亡。A型肉毒素是一种免疫原性蛋白质，会造成机体产生抗体，少数患者会出现过敏性休克。为了使注射药物的安全性提高，应该在注射前对患者进行询问，了解患者病史、过敏源，是否存在肉毒素注射病史及药物过敏。在注射之前应提前进行皮试，保证注射的安全性，在对咬肌注射时，应提前准备抗休克、过敏的药物，如地塞米松、肾上腺素等，患者完成注射后不能立即离开，需要进行观察，未出现明显反应后可离开。本文中1例肉毒素过敏反应患者有肉毒素注射史，初期出现头晕、乏力等症状，症状恢复缓慢，晚期咽部出现不适，还伴随恶心、呕吐等症状。肉毒素过敏原因可能与肉毒素来源不明、注射超量、操作不规范有关，来源不明的肉毒素大多未经批准上市，制备技术未达到要求，肉毒素的实际含量不详。对于出现过敏反应的患者主要采用抗毒素抢救，首次使用抗毒素前应对患者进行皮试，若皮试为阴性可直接使用抗毒素，若患者出现过敏，需要进行脱敏治疗。由于医源性肉毒素中毒在临床上较为少见，临床表现也缺乏一定的特异性，若患者隐瞒病史，则容易导致漏诊、误诊的发生。临床医生应该提高对肉毒素中毒的认识，在怀疑肉毒素过敏时提高警惕，详细询问患者病史，并采用抗毒素针对性治疗，以阻止病情的进展。