牛余震 孟祥悦 陈威
【摘 要】目的 探讨不同手术入路皮下乳房切除假体乳房重建术治疗早期乳腺癌采的临床效果。方法 选取2020年3月-2022年3月我院收治的64例早期乳腺癌患者为研究对象，根据手术入路的不同分为研究组与对照组，每组32例。对照组采用乳房下皱襞切口，研究组采用侧胸壁切口，比较两组美学效果、手术指标及并发症发生情况。结果 研究组美学效果优良率（96.88%）高于对照组（75.00%）（P<0.05）；两组住院时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组手术时间、切口愈合时间长于对照组（P<0.05）；研究组术后并发症发生率（9.38%）低于对照组（31.25%）（P<0.05）。结论 皮下乳房切除假体乳房重建术采用侧胸壁切口对早期乳腺癌患者的临床效果确切，相较于乳房下皱襞切口，能够有效提升美学效果，降低术后并发症，但手术时间、切口愈合时间相对更长。
【关键词】侧胸壁切口；乳房下皱襞切口；早期乳腺癌；皮下乳房切除；假体乳房重建术
中图分类号：R737.9 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）13-0133-04
Clinical Effect of Subcutaneous Mastectomy and Prosthetic Breast Reconstruction with Different Surgical Approaches in the Treatment of Early-stage Breast Cancer
NIU Yu-zhen， MENG Xiang-yue， CHEN Wei
（Department of Breast， the Second Weihai Municipal Hospital Affiliated to Qingdao University， Weiahai 264200， Shandong）
【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of different surgical approaches for subcutaneous mastectomy and breast reconstruction in the treatment of early-stage breast cancer. Methods A total of 64 patients with early-stage breast cancer admitted to our hospital from March 2020 to March 2022 were selected as the research objects. According to the different surgical approaches， they were divided into study group and control group， with 32 patients in each group. The control group was treated with submammary fold incision， and the study group was treated with lateral chest wall incision. The aesthetic effect， surgical indicators and complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of aesthetic effect in the study group （96.88%） was higher than that in the control group （75.00%） （P<0.05）. There was no significant difference in hospitalization time and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The operation time and incision healing time of the study group were longer than those of the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group （9.38%） was lower than that in the control group （31.25%） （P<0.05）. Conclusion Subcutaneous mastectomy and prosthetic breast reconstruction using lateral chest wall incision has a definite clinical effect on patients with early-stage breast cancer. Compared with submammary plica incision， it can effectively improve the aesthetic effect and reduce postoperative complications， but the operation time and incision healing time are relatively longer.
【Key words】Lateral chest wall incision； Inframammary fold incision； Early-stage breast cancer； Subcutaneous mastectomy； Prosthetic breast reconstruction
乳腺癌（breast cancer）为女性常见恶性肿瘤，其典型临床特征为乳房肿块、乳房胀痛和乳腺皮肤凹陷，严重者会出现淋巴肿大甚至恶病质，需及时进行治疗[1]。临床对于早期乳腺癌患者主要采用手术切除的方式治疗，单纯皮下乳房切除作为针对乳腺癌的一种术式，可对肿瘤组织进行切除，但切除后会造成女性乳房外观上的残缺，甚至乳房畸形[2]。乳房为女性的第二性征，患者存在对乳房外形上的美观要求，部分患者会因乳房残缺而产生自卑感，因此对于有外观需求的患者，可以假体为基础进行乳房重建[3]。随着假体等人工材料的增多，乳房重建术的类型也明显增多，不同手术入路方式是影响手术效果的重要因素，因此，选择何种手术入路方式成为现阶段的研究重点[4]。本研究选取64例早期乳腺癌患者为研究对象，旨在分析不同手术入路皮下乳房切除假体乳房重建术治疗的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取青岛大学附属威海市立第二医院2020年3月-2022年3月收治的64例早期乳腺癌患者，按照不同手术入路分成研究组（32例）与对照组（32例）。研究组年龄27～65岁，平均年龄（43.68±7.28）岁；病程3～10个月，平均病程（6.23±1.31）个月；右侧乳房15例，左侧乳房17例；化疗史4例。对照组年龄26～64岁，平均年龄（43.24±7.73）岁；病程4～11年，平均病程（6.54±1.44）个月；右侧乳房16例，左侧乳房16例；化疗史5例。两组年龄、病程、乳房位置、化疗史比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1纳入标准 ①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》[5]中早期乳腺癌的诊断标准；②符合手术治疗指征；③有乳房重建意愿；④乳房轻度下垂；⑤患者知情同意并签署知情同意书。
1.2.2排除标准 ①合并其他部位恶性肿瘤者；②合并免疫系统疾病、凝血功能障碍者；③合并严重心、肝、肾脏器功能障碍者；④瘢痕体质者。
1.3 方法
1.3.1对照组 采用乳房下皱襞切口方式：手术前主刀医生对患者开展评估，选择合适切口。患者取仰卧位并保持双上肢上展，对乳房进行严格消毒，采用乳房下皱襞切口，沿乳房下皱襞皮纹选择弧形切口，偏向外侧缘，长度为2～7 cm。在全麻下利用电刀在切口处沿浅筋膜浅层分离皮瓣并保留（厚度0.5～1.0 cm），然后探查肿瘤位置，根据皮下隧道分离肿瘤，肿瘤正上方及乳头乳晕下残余组织厚度小于5 mm，切断乳腺导管及乳头后腺体，切除全部腺体及胸肌筋膜，将乳头乳晕下切缘送术中冰冻病检。进行假体乳房重建，根据患者病情选择合适假体置入方式，测量患者乳房高度和基底宽度，根据乳房体积选择合适大小的假体组织。常规选择胸肌后假体植入，部分选择于胸肌前植入。对于术后需放疗的患者，在术中放置扩张器，待放疗完成后置换假体，假体植入后，放置引流管，逐步进行切口缝合，观察两侧乳房大小、位置是否对称，然后在乳房上缘和腋窝部位放置大量敷料，以胸带进行加压包扎。术后24～48 h拔除引流管，5～7 d进行拆线，限制患侧上肢活动7 d，手术2周后进行乳房按摩，随访1个月。
1.3.2研究组 采用侧胸壁切口方式：在患者腋前线选择纵形切口，长度为4～7 cm。其余手术步骤同对照组。
1.4 观察指标 比较两组美学效果、手术指标及并发症发生情况。
1.4.1美学效果 随访1个月，对重建乳房美学效果进行评估，优：重建乳房的形态、大小与对侧乳房一致，切口无隆起或凹陷；良：重建乳房的形态、大小与对侧乳房差距<1/4，切口稍有隆起或凹陷；差：重建乳房形态、大小与对侧乳房差距≥1/2，切口存在明显凹陷或隆起。优良率=（优+良）/总例数×100%。
1.4.2手术指标 记录并比较两组手术时间、切口愈合时间、住院时间及术中出血量。
1.4.3并发症 随访1个月，比较两组慢性疼痛、血肿、感染等发生情况。
1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料以（x-±s）描述，行t检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组美学效果比较 研究组美学效果优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组手术指标比较 两组住院时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组手术时间、切口愈合时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组并发症发生率比较 研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
随着生活环境的改变以及现代生活方式的变化，女性产生的压力也相应增大，乳腺癌患者数量逐年增加，且呈现年轻化趋势，早发现、早治疗对乳腺癌患者极为重要[6，7]。外科手术为治疗乳腺癌的常用手段，皮下乳房切除能够切除完整病灶，对乳腺组织进行大部分清除，降低乳腺癌恶变风险，从而达到治疗疾病的目的，但会导致术后胸部扁平，严重影响女性外观，给患者带来精神创伤[8]。随着经济的快速发展，人们对乳房美观更加重视，因此，在根治癌灶的同时保证乳房的美观性对患者极为重要[9]。
假体乳房重建术在手术切除后，对于不愿利用自身其他部位组织的患者，可利用硅胶、盐水假体及扩张器等置于乳房切除后的胸大肌或皮瓣下，以此对乳房进行重建[10]。皮下乳房切除术方式有多种，包括侧胸壁切口、乳房下皱襞切口等。乳房下皱襞入路方式在沿皮纹方向的反折处皮肤位置切开，但在进行较大假体植入时，需结合人工补片对假体进行覆盖，会增加医疗费用，且瘢痕增生较重。侧胸壁切口是在腋窝处，沿腋前线纵行切开，切口位置更加隐蔽，瘢痕增生不明显，能够在保留患者身体美观度方面发挥积极作用。该术式无需切断胸大肌起点，对假体支撑度较好，能够使患者两侧乳房更加对称。在手术过程中，医师于直视下对腺体以及胸大肌、胸小肌的分离相对容易，能够避免包膜萎缩[11]。
乳房下做切口瘢痕增生较严重，瘢痕颜色一般较深，且对于乳房下垂Ⅰ度以内患者，其切口不容易隐蔽，因此会影响乳房外观[12，13]。本研究结果显示，研究组美学效果优良率为96.88%（31/32），高于对照组的75.00%（24/32）（P<0.05），提示侧胸壁切口美观性更好。分析其原因，侧胸壁入路方式在腋窝处，能更好地遮蔽瘢痕，在尽量不改变乳房形态的同时，维持假体稳定，保持与对侧乳房对称，不会造成乳房萎缩，从而能提升术后美学效果[14，15]。本研究发现，两组住院时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但研究组手术时间、切口愈合时间长于对照组（P<0.05），提示侧胸壁切口手术时间、切口愈合时间更长。推测其原因，对于乳房较大患者内下象限进行手术时，侧胸壁切口相较于乳房下皱襞切口操作范围更局限，手术视野较窄，有时需要借助胸腔镜，会增加手术时间；另外，侧胸壁切口位置在腋窝处，更易受皮肤摩擦和上肢活动的影响，可能导致切口愈合时间延长[16]。
毛宁等[17]对98例乳腺癌Ⅰ期假体植入患者采用不同手术入路方式进行分析，研究发现研究组（采用侧胸壁切口入路）并发症发生率较对照组（采用乳房下皱襞切口入路）低，其术后血肿（4.1%）、乳头乳晕感觉异常（2.0%）发生率低于对照组。本研究中，研究组并发症发生率为9.38%，低于对照组的31.25%（P<0.05），提示侧胸壁切口安全性更高。分析其原因，侧胸壁切口容易分离腺体以及胸大肌和胸小肌的间隙，在切口上端直接切取前哨淋巴结，可避免再取切口导致的二次疼痛，有利于减轻术后慢性疼痛[18]；加之术中保留胸肌起点以下的筋膜结构，对假体进行完整覆盖，有利于减少感染等并发症的发生几率。
综上所述，早期乳腺癌患者应用皮下乳房切除假体乳房重建术进行治疗，采用不同手术入路方式，其临床疗效不一，侧胸壁切口入路相较于乳房下皱襞切口入路所需手术时间、切口愈合时间稍长，但其美学效果更好，且能够降低术后并发症发生风险。
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编辑 张孟丽
