李振刚 李绪洋
【关键词】脂肪移植；泪沟；结节；内窥镜
中图分类号：R622 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）17-0130-03
泪沟凹陷是常见的下睑区问题，自体脂肪移植泪沟区填充是临床常用的一种治疗方案[1，2]，但是术后出现移泪沟区硬结局部隆起是常见的并发症，因此常被称为脂肪移植的“陷阱”。患者移植后显着体征是静态时下睑区饱满或微彭隆，微笑时显着隆起甚至出现“包块”凸起外观，局部可以触摸到大小不等的深部结块。为解决该并发症，临床常采用局部吸脂、光纤溶脂、曲安奈德注射等[3-6]，但治疗效果均不佳，手术取出是唯一的可靠方案。但是手术面临几大问题，皮肤切口留疤，且有损伤眼轮匝肌的风险，下睑穹隆粘膜面切口相对隐蔽，但操作无法直视远位移植区域，手术相对困难。为此借助内窥镜改善术野是一个好的办法，但是这项操作使得医生也面临几个问题：①泪沟区域复杂的解剖结构层次辨认；②正常脂肪和移植后脂肪的区分；③下睑区剥离层次和范围创造内窥镜术野的问题；④取出量的多少如何确定，对取出术后凹凸不平的防范及处理[7-10]。本研究选取2021年5月-2023年6月黄骅开发区博爱医院收治的12例泪沟区自体脂肪移植术后局部隆起伴随结节患者，通过内窥镜辅助进行下睑粘膜面入路取出脂肪结节的案例进行经验总结，以期为泪沟区脂肪移植后并发症的治疗提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究选取2021年5月-2023年6月黄骅开发区博爱医院美容外科收治的12例泪沟区自体脂肪移植术后局部隆起伴随结节患者，其中男2例，女10例；年龄21～37岁，平均年龄（29.43±8.32）岁；既往都有泪沟区自体脂肪移植填充病史，术后均出现局部隆起外观触摸存在深部结节；病程为移植术后0.5～3年，平均病程为移植术后（1.73±1.26）年；4例进行过局部吸脂治疗，3例进行过曲安奈德低浓度局部注射治疗，均未取得良好疗效。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：病史明确，症状典型；具有良好的语言表达能力和沟通能力；自愿参加本研究并对术后可能发生的并发症理解并接受，已签署知情同意书。排除标准：脂肪移植是在非正规医美机构进行的手术；脂肪移植前进行过注射填充剂治疗；对手术期望值过高不愿意承担手术风险。
1.3 方法 所有患者行内窥镜辅助下睑穹隆入路泪沟区脂肪结节取出术：首先准确定位，患者下睑区隆起部位触诊结合术前面部浅层全景医学影像诊断或核磁共振检查进行体表定位（图1A、图1B），站立位术区标记，划定下睑缘中点到脂肪结节标定区两端为剥离区（图1C），下睑穹隆粘膜面2%利多卡因加1/20万肾上腺素浸润麻醉，剥离区肿胀麻醉，眼轮匝肌下层次均匀注射肿胀液至术区皮下肿胀坚实、皮肤发白，切口选择下睑中心睑板下2 mm处穹隆粘膜切口约1 cm，顿头解剖剪打开下睑缩肌显露眶隔膜，于眶隔膜与眼轮匝肌间钝性分离整个标定区域，形成上窄下宽梯形眼轮匝肌下腔隙，彻底止血后，置入专用2.5 mm直径内窥镜直视下探查脂肪结节，通过长头整形镊，逐一取出不规则的脂肪结节（图1D），按取出对应位置摆放于湿纱布上，此操作作为防止取出发生遗漏作为对照依据，术后进一步判断取出率（图1E），术后即刻观察局部平整度，抚摸局部感觉局部是否存在塌陷显着区域，如果存在局部凹陷显着，根据患者情况选择上下眶隔脂肪或者肚脐周等部位游离脂肪块定位移植（图1F），术后下睑区叠瓦状透气胶布固定，持续固定4～5 d。
2 结果
2.1 术后恢复情况 术后随访半年观察沟区隆起改善、局部结节变化、局部平整度，结果显示，沟区隆起外观，完全改善79.00%，明显改善21.00%，局部结节完全消失率82.50%，少量存留27.50%，局部轻微凹凸不平发生率45.67%，显着凹凸不平发生率1.56%。其中1例出现术后早期少量出血，经改为坐位同时局部压迫后很快出血停止，7例患者因为移植脂肪术前泪沟较深，取出脂肪结节后局部凹陷严重或者能触摸到局部塌陷，均同时给予眶隔脂肪释放或者身体其他部位脂肪游离移植到凹陷处并用6-0单固尼龙线经皮肤固定，术后未出现凹陷；术后6个月后复查未出现下睑退缩、下睑外翻、眼轮匝肌损伤等并发症。
2.2 典型病例 患者1，女，26岁，泪沟区自体脂肪移植术后1年，微笑状态泪沟区隆起，患者术前术后照片对比可见泪沟区隆起消失，见图2。患者2，女，29岁，下睑泪沟移植脂肪形成隆起2年，内窥镜辅助下睑穹隆粘膜入路行泪沟区脂肪结块取出，术前和术后即刻的正位、左侧位、右侧位对比，术前泪沟部位隆起，术后隆起消失，见图3。
3 讨论
泪沟是下睑区内眦下方沿下眶缘出现凹陷而形成的一种外观表现，临床常用自体脂肪移植纠正这种凹陷。移植位置在眼轮匝肌深层和骨膜浅层之间，移植范围在沟凹陷区内，少数患者会同时移植到颧前间隙[11-13]，但术后容易出现结节甚至局部隆起的并发症，处理这种并发症是比较棘手的问题。根据局部解剖关系和移植层次的特征，选择下睑穹隆入路对比下睑缘皮肤切口规避了皮肤和眼轮匝肌切开，防止了术后瘢痕产生。另外粘膜面愈合快且存在良好的弹性，小切口1～1.5 cm即可手术，无需进行缝合，切口敞开更利于引流，减轻术后淤青和水肿。但下睑穹隆面切口小且到泪沟区域较远导致视野狭小无法直视术区，利用2.5 mm直径内窥镜自带LED光源，使得内部视野更加清晰，再通过眼轮匝肌下分离一个上窄下宽的“梯形”术区进一步扩大视野，更容易发现移植的脂肪结节，术中选择长头镊子可以顺利地取出脂肪结节。操作中常见问题如脂肪块和周围组织粘连紧甚至脂肪包绕相邻组织，泪沟韧带在内眦附近与眶骨附着面变宽且纤维变短，脂肪结节常会夹杂其中所以取出要保留脂肪结块中的纤维条索结构，降低韧带损伤。如遇到较浅的脂肪结节取出时要避免误切肌肉组织，肌肉被部分取出必然出现局部浅层凹坑，肌肉被取出较多时甚至出现局部外观畸形以及眼轮匝肌功能一障碍。术中肿胀麻醉导致局部肿胀，脂肪结节取出后单纯利用触摸是无法准确判断是否存在脂肪结节遗漏，所以将取出后的脂肪块按取出位置同步摆放在湿纱布上作为参考取出的完整性。脂肪结节取出后泪沟区凹陷比移植脂肪前还要显着，分析原因为脂肪结节过大、过硬、存留时间过长，对周围组织产生压迫和推挤作用，对此建议补救措施是术中眶隔脂肪或者身体其他部位游离脂肪团块进行泪沟区移植[14，15]。对手术缺点进行总结，发现主要是泪沟韧带受到破坏，当移植范围和数量过大过多分离泪沟韧带后患者外观表现下睑区“浮肿”样外观。本研究纳入的12例泪沟区移植脂肪出现隆起以及硬结的患者，均采用内窥镜辅助下行下睑穹隆粘膜面切口泪沟区移植脂肪结节取出术。术中脂肪结节更容易发现和准确取出，操作过程减少了盲目性，术野中能清晰辨认眼轮匝肌、眶隔等组织结构，组织创伤小，因为手术不切开下睑皮肤和眼轮匝肌，术后恢复较快，一般术后加压包扎3～4 d，平均5～6 d消肿。术后下睑区未出现凹凸不平，因创伤相对轻微，很多患者术后即刻表现出良好的效果，移植量少、症状轻的患者术后2周即可观察到下睑区隆起结节消除，静态和动态均得到改观。
综上所述，本研究为临床提供了一个解决下睑区脂肪移植术后出现结节隆起并发症的有效方法，值得临床进一步研究证实。
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编辑 张孟丽
