陈如杰 林孟相 庄 荣 金胜威 杨鹏麟
随着高血压的研究不断深入，血压变异性(BPV)是近年来逐渐被人们认识的一项重要的心血管系统的功能指标，目前临床上大多是采用24h动态血压来计算血压变异性，而本研究旨在探讨运动试验中的血压变异性与靶器官损害的关系。
资料与方法
1．研究对象:(1)资料:根据1999年世界卫生组织和国际高血压联盟(WHO/ISH)高血压诊断标准:收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，选取2010年2月～2011年3月在温州医学院附属第二医院体检中心就诊的Ⅰ～Ⅱ级原发性高血压患者80例，男性女性各40例，平均年龄65．3±5．7岁，作为高血压组。纳入标准:①获得知情同意书;②未服用降压药或停药2周以上的Ⅰ～Ⅱ级原发性高血压患者;③能完成次极量平板运动试验。排除标准:①继发性高血压;②严重的肝肾疾病;③急性冠脉综合征，中重度的心瓣膜疾病，电解质紊乱以及运动受限的患者。同时选取在温州医学院附属第二医院体检中心就诊的血压正常的健康人50例，男性女性各25例，平均年龄64．5±5．1岁，作为对照组。(2)运动血压测定方法:采用美国Mortrrax12活动平板仪，按Bruce方案进行活动平板运动，目前国内外常用的是按年龄预计可达到的最大心率(220-患者年龄)或亚极量心率(85% ～90%的最大心率)为负荷目标，前者称为极量运动试验，后者称为亚极量运动试验。本实验采用亚极量运动，当患者达到亚极量运动时用标准水银柱血压计(玉兔牌，上海医疗设备厂)测量受试者右上肢血压，取Ⅰ期和Ⅴ期柯氏音作为收缩压和舒张压。分别测定运动前 1、3、6、9、12、15min、运动后 3min、运动后 6min的血压。
3．肾功能测定:禁食12h，次日早晨抽空腹静脉血，留晨尿5ml，用氢氧化钠溶液调 pH 值至 6．0 ～7．5，取 2ml。24h 尿用甲苯防腐，计总量。采用酶法测定血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)。采用放射免疫分析法测定β2-微球蛋白(β2-MG)，24h尿微量白蛋白(UPRO)。
4．baPWV测量:采用日本科林公司全自动动脉硬化检测仪(VP-1000，BP-203RPEⅡ)，在室温25℃左右静息状态下测定baPWV。患者取仰卧位，将压力敏感器探头置于肱动脉和踝动脉脉搏搏动最明显处，仪器自动根据脉搏波传导的距离及时间测得baPWV，连续测10次，取均值作为最后的baPWV。
5．统计学方法:所有数据采用SPSS 15．0版本统计软件进行分析处理，计量数据采用均数±标准差表示。两组间比较采用t检验，采用Pearson相关分析血压变异性与24hUPRO及baPWV的关系。p＜0．05为差异有统计学意义。
结 果
1．高血压组与对照组间运动血压参数的比较:见表1。高血压组与对照组间运动前 SBP、3、6、9、12、15minSBP、运动后3、6minSBP均有统计学差异(p＜0．01)，而两组间舒张压均无统计学差异(P＞0．05)。两组间运动BPV有显着差异(p＜0．01)。
表1 高血压组与对照组运动血压参数的比较
表1 高血压组与对照组运动血压参数的比较
BPV．运动血压变异性
SBP 145．3 ±5．9 134．2 ±4．9 9．314 0．000运动前 DBP 83．2 ±5．6 81．5 ±5．3 1．719 0．088 3minSBP 148．8 ±7．8 137．6 ±6．9 8．319 0．000 3minDBP 84．3 ±5．8 82．6 ±5．6 1．647 0．102 6minSBP 156．2 ±10．9 143．2 ±9．3 6．990 0．000 6minDBP 84．5 ±6．1 83．2 ±6．5 1．153 0．251 9minSBP 166．4 ±12．4 151．5 ±11．3 6．893 0．000 9minDBP 84．8 ±6．7 83．5 ±6．8 1．070 0．287 12minSBP 179．3 ±13．1 161．6 ±11．5 7．847 0．000 12minDBP 85．1 ±6．9 83．7 ±7．3 1．101 0．273 15minSBP 193．3 ±13．3 170．5 ±12．1 9．840 0．000 15minDBP 84．8 ±7．1 84．1 ±7．5 0．535 0．594运动后 3minSBP 157．2 ±10．5 140．1 ±9．5 9．036 0．000运动后3minDBP 84．5 ±6．1 83．8 ±6．5 0．621 0．536运动后 6minSBP 146．3 ±6．8 135．2 ±7．1 8．902 0．000运动后6minDBP 83．5 ±6．1 82．1 ±5．8 1．297 0．197 BPV(%)T P运动前血压参数 高血压组(n=80)对照组(n=50)14．20 ±3．21 12．43 ±2．83 3．198 0．02
2．高血压组与对照组间baPWV及肾功能的比较:见表2。高血压组与对照组间的 baPWV、β2-MG、UPRO均有统计学差异(p＜0．01)，而两组间Cr、BUN 差异无统计学意义(P ＜0．05)。
3．对照组运动BPV与baPWV、UPRO的相关性:对照组组运动BPV与baPWV正相关(r=0．423，p＜0．01)，运动 BPV 与 UPRO 正相关(r=0．376，P ＜0．05)。
表2 高血压组与对照组脉搏波传导速度及肾功能检测结果比较
表2 高血压组与对照组脉搏波传导速度及肾功能检测结果比较
bapwv．踝臂动脉脉搏波传导速度;β2-MG．β2-微球蛋白;UPRO．尿微量白蛋白;Cr．血肌酐;BUN．血尿素氮
5．1 ±1．3 4．9 ±1．1 0．904 0．367参数 高血压组(n=80)对照组(n=50)13．9 ±1．1 13．1 ±0．9 4．317 0．000 β2-MG(mg/L) 0．53 ±0．12 0．43 ±0．11 4．771 0．000 UPRO(mg/24h)137．21 ±30．32 98．35 ±26．61 7．444 0．000 Cr(μmol/L) 92．5 ±15．9 89．6 ±14．3 1．051 0．295 BUN(mmol/L)T P baPWV(m/s)
4．高血压组运动BPV与baPWV、UPRO的相关性:高血压组运动 BPV与 baPWV密切相关(r=0．576，P ＜0．01，图 1)，运动 BPV 与 UPRO 密切相关(r=0．510，P ＜0．01，图2)。
讨 论
血压变异性表示一定时间内血压波动的程度，是血压最基本的生理特征，一般以时域指标(即标准差)反映变异的幅度;以频域指标反映变异的速度。血压变异度与靶器官损害显着相关且是其独立的决定因素，也是心血管事件的重要标志，反应心脏与血管的自动调节能力［1～3］。运动时血压波动较大，且处于比较高的水平，运动血压变异性是用完成运动试验后各点血压标准差与均数的比值大小来表示。
baPWV是早期动脉硬化的经典测量指标。心脏将血液搏动性地射入主动脉，主动脉壁产生脉搏压力波，并以一定的速度沿着血管壁向外周血管传导，压力波在动脉传播的速度即为脉搏波传导速度。它与心血管因素密切相关，已经被欧洲高血压指南作为评价心脑血管事件发生的独立危险因素，并逐渐广泛的被应用于基础研究及临床研究来反应早期的动脉硬化程度［4，5］。在表1中我们发现高血压组baPWV及运动BPV显着高于对照组，说明血压升高可导致大动脉弹性减退，这与前人研究相似，高血压时血压变异性增大可能与动脉压力反射敏感性减退及阻力小动脉结构重塑导致血管收缩反射性增强有关，并且交感神经活性的增强、迷走神经活性减弱等自主神经功能受损可能也是原发性高血压血压变异性增大的主要机制之一［6，7］。我们在高血压组中分别把运动前SBP与运动BPV分别与baPWV作相关，相关系数分别为0．31、0．57，说明运动 BPV 与 baPWV 的相关性高于运动前SBP(图1)。考虑除了高血压对早期动脉硬化影响外，运动BPV的增大可能是引起动脉硬化更重要的因素。血压升高是大动脉弹性减退的重要危险因素，高血压时异常血流动力学作用下动脉壁增厚，管壁细胞外基质增加(主要是胶原的增加)，从而动脉顺应性降低，而在动态血压实验中已经证实血压变异性的增加会导致动脉硬化，本研究在运动实验中也得到相似结果［8，9］。高血压与运动BPV及动脉硬化之间可能存在相互恶性循环的过程。当然，动脉硬化还与患者年龄，性别，血脂水平等相关，需要多因素考虑［10］。
尿微量白蛋白和尿β2-微球蛋白是反应高血压早期肾功能损害的敏感指标［11］。尿系列微量白蛋白的出现远较尿常规中的尿蛋白阳性为早，是一种比眼底检查更敏感的高血压所致血管损伤的指标。在表2中我们发现高血压组与对照组之间β2-MG、UPRO均有显着差异，而两者之间肌酐与尿素氮无显着差异，说明高血压可导致早期肾功能损害，但肾功能目前处于代偿期。同时在图2中发现运动BPV与UPRO密切相关，相关系数为0．51，而运动前收缩压虽然与UPRO也相关，但相关系数只有0．33，这说明运动BPV与早期肾功能损害的相关性可能高于血压本身。然而肾功能损害是许多因素共同作用的结果，包括高血压、糖尿病、肾小球肾炎、尿酸等，需要更深入地研究去证实运动BPV对早期肾功能的影响［12］。
血压变异为什么会引起靶器官的损害呢?一些动物实验中发现，BPV增大可能导致的靶器官损害的机制可能对我们有帮助:①BPV增高的直接损伤作用，表现为对组织的灌注时高时低，并造成血管内皮细胞的损伤;②体液系统被激活，其中肾素血管紧张素系统(RAS)最为重要;③心肌细胞凋亡增加;④炎症反应。以上机制需在人的研究中进一步证实。
本实验中高血压组与对照组舒张压无明显变化且两组间无显着差异，因为运动时交感神经兴奋，心肌收缩力增强，心率增快，全身血液重新分布，导致收缩压升高，舒张压不变或稍下降。由于实验者运动量基本相同，且有活动平板试验为基础，故运动血压变异性测量值准确且不易变动，而24h动态血压变异性受活动量、情绪、睡眠等诸多因素影响，变动较大，故运动血压变异性可能是反应早期动脉硬化及靶器官损害的一个比较可靠的指标。
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