冯玉良 陈春晓 戴一扬 陈 辉 郑培奋 陈新宇

胆囊结石是临床的常见病、多发病，发病率约为10%，而其中10% ～15%患者合并有肝外胆管结石［1］。以往多采开腹胆囊切除、胆总管探查及T管引流术作为传统的治疗方法，但具有其创伤大、术后恢复慢、胆汁损失多等局限性，现已逐渐被微创手术所取代［2］。腹腔镜胆囊切除术(LC)以其手术创伤小、恢复快等优势，已成为治疗结石性胆道疾病的标准术式，而内镜取石则是肝外胆管结石的有效治疗方法。目前对胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗方法尚存在争议［3］。笔者医院2006年1月～2011年12月采用LC联合内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+内镜括约肌切开术(EST)治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料:本组82例中男性52例，女性30例，患者年龄21～69岁，平均年龄42.5±5.4岁，病程6个月～8年，平均3.5±2.7天。入组标准:①术前均经B超、CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)检查明确诊断;②无急性化脓坏疽胆囊炎，符合LC手术指征;③胆管结石直径＜2.0cm，且不合并肝内胆管结石。患者均有右上腹或腰背部疼痛及压痛，45例有黄疸病史，52例腹胀、钝痛伴厌食、恶心、呕吐，21例伴发热、寒战。胆总管单发结石47例，多发结石35例，结石直径0.5～2.0cm。按照手术方式将所有患者分为治疗组和对照组，每组各41例。两组患者性别、年龄、结石大小等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.手术方法:(1)治疗组:首先行ERCP+EST，具体做法:禁食6～8h，术前肌内注射地西泮针10mg，屈他维林针40mg，哌替啶针50mg，患者取左侧卧位，常规行ERCP，明确胆管解剖结构、有无胆管结石及结石的数量、大小及位置，用乳头切开刀在11～12点方向处行Oddi括约肌切开(EST)，根据结石大小及乳头情况切开长度约1.0～1.5cm。对胆总管结石较小(φ＜1.0cm)者，采用取石网篮直接取石，结石较大(φ＞1.0cm)而取石困难时，先以机械碎石网篮碎石后再用取石网篮及气囊导管分次取出。取石成功后，再行ERCP确保取净结石和胆总管通畅，并根据患者黄疸情况放置鼻胆管引流管。术后常规予以禁食、抗生素、抑酸及抑酶治疗。待血淀粉酶正常后(约2～5天)行LC术。采用“三孔法”手术，解剖Calot三角，先处理胆囊管，避免小结石进入胆总管，胆囊切除后，如无特殊情况，可不放置引流管，在明确无出血后释放气腹，关闭切口。术后常规给予抗生素预防感染。(2)对照组:采用传统开腹胆囊切除、胆总管探查及T管引流术。术后常规给予抗生素预防感染，术后2周采用38%泛影葡胺经T管胆道造影，如无残余结石术后4周可拔除T管。

3.统计学方法:应用SAS 8.2软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者手术成功率比较:治疗组中均顺利完成ERCP+EST，成功率为100%，LC术中4例胆囊结石再入进入胆总管，并于LC术后再次行ERCP成功取石，2例因胆囊解剖结构不清而中转行开腹，LC手术成功率95.1%。对照组41患者中38例术中取尽结石，成功率92.7%，残余结石3例于术后经胆道镜取尽结石。两组手术成功率比较差异无统计学意义(χ2=0.21，P＞0.05)。

2.两组术中及术后情况比较:手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间及住院时间比较，治疗组显着优于对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

表1 两组术中及术后各项临床观察指标比较

3.两组患者术后并发症比较:两组术后均未见严重并发症，治疗组一过性胰腺炎1例，胆管炎1例，胆道损伤1例，术后并发症发生率7.3%;对照组腹部感染2例，肺部感染1例，胆瘘1例，术后并发症发生率9.8%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.16，P＞0.05)。

讨论

胆囊结石合并肝外胆总管结石是临床常见疾病，目前临床上对该病的外科治疗尚无统一规范。开腹胆囊切除、胆总管探查及T管引流术是治疗该病的经典术式，其取石成功率较高，但对患者的创伤大，恢复慢，并发症多，且留置T管时间较长，极大增加了老年患者的手术风险［4］。随着微创外科的发展，LC已成为胆囊结石治疗的金标准，而EST也是肝外胆管结石治疗的常用手段，其适应证广，取石操作简单，且成功率可达95% ～98%［5］。因此，对于胆囊结石合并肝外胆总管结石患者，可考虑联合ERCP+EST+LC取石治疗，且术后不放置T管引流，保证了胆管的完整性与机体内环境的稳定。

本研究采用EST+LC两种微创方式相结合治疗胆管结石合并胆囊结石患者，并与传统开腹手术比较，结果显示:两组的取石成功率无显着性差异，并发症也相近，提示两种方法均有较好的手术成功率，且安全性高。同时研究还发现，治疗组手术时间缩短、出血量减少、术后排气时间及术后进食时间早、住院时间缩短，说明EST联合LC治疗有利于患者尽快恢复胃肠道功能，加强肠内营养，促进康复，减少患者家庭的经济负担。

目前研究学者对于ERCP+EST和LC处理的先后顺序尚未完全统一。有研究认为先LC后ERCP+ EST，理由是若肝外胆总管取石成功，则不会出现胆囊结石排出或脱落，可防止胆总管结石的复发［6］。本研究中采用先ERCP+EST后LC的方式。笔者认为其优点有以下几个方面:①解除因合并梗阻性黄疸、胆管炎乳头狭窄等病变所致胆道梗阻，控制胆道感染;②可了解胆道解剖形态，减少之后的LC所致胆管损伤的可能性;③ERCP+EST术后2～3天可改善肝功能，降低胆道压力，促进LC术后康复［7］;④可避免LC后ERCP失败再次行开腹手术胆总管结石的风险。其缺点是LC时胆囊结石可能再次进入形成继发性胆总管结石，但发生概率较低。即使发生多数情况下可自行排出，亦可多次内镜取石，且取石难度降低［8］。

综上所述，腹腔镜与内镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆总管结石具有安全高效、痛苦轻、恢复快、残留结石发生率小等优点，同时可有效减少LC术后并发症，提高手术成功率，具有广阔的应用前景。

1 王红禄，赵振生，陈宁.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石［J］.国际外科学杂志，2011，38(5)∶302－304

2 张建，黄耀，吴孟超.腹腔镜术中联合内镜在治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的应用前景［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17(8)∶685－687

3 Bingener J，SehwesingerWH.Managementof eommon bile ductstones in a rural area of the United States:results of a survey［J］.Surg Endosc，2006，20(4):577－579

4 Bingener J，Richards ML，Schwesinger WH，et al.Lapmcecopic cholecystectomy for elderly patients:gold standard for golden years?［J］.Arch Stag，2003，138(5):531－535

5 王汉宁，向国安，孙水平，等.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石［J］.中国微创外科杂志，2006，6(4):292－293

6 周群，王克成，邓明富，等.腹腔镜胆囊切除术和内镜括约肌切开术治疗胆囊胆总管结石的观察［J］.腹腔镜外科杂志，2001，6(4): 2133－2204

7 黄韬，郑成竹.十二指肠镜与腹腔镜治疗肝外胆管结石手术时机的研究［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(1):62－65

8 何志军，王卫星，陈先祥，等.腹腔镜胆囊切除术中复杂胆囊的处理策略［J］.郧阳医学院学报，2009，28(5):483－484