李 鸣 詹怀义 叶建平

脑胶质瘤在颅脑肿瘤中发病率排在第1位，约占所有颅脑肿瘤的40%，肿瘤呈浸润性生长，边界不清，易复发，治疗效果不理想。脑胶质瘤复发后恶性程度往往较前提高，对患者的预后产生不利影响［1］。笔者所在科室自2009年1月～2010年5月收治32例复发性脑胶质瘤患者，均采用手术联合放、化疗进行治疗，现将治疗效果进行总结，并结合文献予以分析。

资料与方法

1.一般资料:32例复发性脑胶质瘤患者中，男性18例，女性14例，年龄17～65(43.2±7.8)岁。临床表现为头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高征象28例;癫痫发作9例;偏瘫22例;视力减退、言语障碍13例;记忆力下降、思维迟钝或性格改变者11例。全部患者均接受首次手术治疗，术后经病理确诊，Ⅰ～Ⅱ级8例，Ⅱ～Ⅲ级14例，Ⅲ～Ⅳ级10例。27例患者术后给予总剂量50～60Gy普通分割外放射治疗，其中6例放疗结束后给予口服或静脉化疗，5例术后行伽玛刀治疗。复发部位全部在原位复发，复发间隔时间从3个月～4年不等，平均20.6±8.5个月。临床症状恶化后经CT或MRI增强扫描显示肿瘤体积进展25%以上诊断为脑胶质瘤复发。病例选择符合下列条件:临床诊断胶质瘤复发，肿瘤单发或局限，Karnofsky评分＞60分。

2.治疗方法:32例患者均行肿瘤切除术。肿瘤位于非功能区者，沿肿瘤边缘行肿瘤全切除术，肿瘤位于功能区者，在避免损伤功能区的前提下尽量多地切除肿瘤。术后用自身材料或硬脑膜补片扩大修补硬脑膜，如术中发现脑水肿严重者行去骨瓣减压术，为术后后续治疗创造条件，关颅时应逐层严密缝合切口防止脑脊液漏。20例患者术后给予总剂量40～50Gy三维适形放射治疗，12例术后行伽玛刀治疗，全部患者放疗结束后25例给予丙卡巴肼+洛莫司汀 +长春新碱(PCV)，7例给予替莫唑胺(TMZ)方案化疗。

3.随访:术后每2个月或临床症状有所进展时复查头颅增强MRI，观察患者症状、体征变化和肿瘤体积变化情况，并与术前进行对照，分为显效:病灶消失，有效:病灶缩小50%以上，微效:病灶缩小25%～50%，无变化:病灶缩小或增大25%以内，恶化:病灶增大超过25%。术后随访1年以上，同时观察患者术后6个月、1年时肿瘤大小及Karnofsky评分。

4.统计学方法:采用SPSS 11.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier法计算术后6个月和1年的生存率。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.临床症状改善与病理分级变化:32例复发性脑胶质瘤患者中，24例患者术后头痛症状明显减轻;17例偏瘫患者术后肢体活动较前有所改善;7例癫痫发作患者术后继续口服抗癫痫药物，无癫痫发作。7例视力减退、言语障碍患者症状较术前有所改善，11例记忆力下降、思维迟钝或性格改变患者术后无改善。4例患者术后临床症状加重，与肿瘤靠近功能区、术后功能区水肿有关。32例患者中有17例(53.1%)脑胶质瘤复发后病理分级提升1级，15例(46.9%)与第1次病理分级相同。

2.磁共振结果及Karnofsky评分:术后6个月时，头颅增强MRI复查结果:10例显效，15例有效，4例微效，2例无变化，1例恶化，有效率为87.5%(28/32);术后1年时，头颅增强MRI复查结果:6例显效，16例有效，2例微效，5例无变化，3例恶化，有效率为75.0%(24/32)。32例患者术前Karnofsky评分为(74.2±12.5)分，术后6个月时为(83.6±14.1)分，与术前相比有明显提高(P＜0.05);术后1年时，Karnofsky评分为(70.2±15.3)分，与术前相比有所下降，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

3.生存情况:术后6个月生存率93.5%，术后1年生存率80.6%。1年内死亡6例，5例死于肿瘤复发，1例死于肿瘤卒中，2例死于术后5个月，4例死于术后8～12个月。

讨 论

脑胶质瘤呈浸润性生长，除了极少数如毛细胞型星形细胞瘤能治愈外，绝大多数胶质瘤术后复发再所难免，复发的主要原因在于肿瘤细胞不能完全清除，有文献报道手术切除99%肿瘤并联合术后化疗，仍会残留106个肿瘤细胞成为复发根源，复发后范围往往较前增大，复发性脑胶质瘤的影像学改变有时早于临床症状的加重，所以脑胶质瘤第1次手术后定期复查增强CT、MRI是非常重要的，有助于早期发现肿瘤复发［2］。正因为脑胶质瘤治疗效果不理想，目前对脑胶质瘤治疗方案选择存在较大争议。

复发性脑胶质瘤的再手术治疗对于复发性脑胶质瘤的预后具有重要意义，肿瘤切除的程度对患者的生存期和生活质量有很大的影响［3］。手术不仅可以明确肿瘤性质，而且能迅速减少颅内肿瘤载荷，缓解颅内压增高，也为术后进一步放、化疗创造条件。我们认为满足以下条件者可以考虑再次手术:①肿瘤引起的占位效应明显;②Karnofsky评分＞60分。一般采用前手术切口和入路，因患者第1次术后都行放疗，头皮愈合能力较第1次手术时差，故切开头皮时应尽量少用电凝。在保护功能区的前提下沿肿瘤边缘水肿带尽量全切除肿瘤，术后如发现明显脑肿胀，应敞开硬脑膜，以肌筋膜或人工脑膜扩大缝合，并行去骨瓣减压，帽状腱膜应严密缝合，防止脑脊液漏及术后脑肿胀致切口不愈合。

关于手术后放疗时间，一般认为当切口愈合后，应尽快进行。过去对恶性胶质瘤多采用全脑外照射治疗，近年来，病理学的研究发现胶质瘤细胞的浸润范围约在瘤本体之外4cm，复发瘤多位于原发部位或其周围，资料表明全脑放疗并不能减少胶质瘤复发，反而增加放疗并发症［4］。因此，目前主张术后对恶性胶质瘤体本身及周围浸润区行局部放疗。对位于重要功能区或脑深部的残余病灶可采用伽玛刀或近距离内放疗［5］。本组20例全切除患者术后给予总剂量40～50Gy三维适形放射治疗，12例患者因肿瘤位于重要功能区或脑深部，残余病灶术后行伽玛刀治疗，随访未发现明确放射性脑坏死。

脑胶质瘤的化疗一直备受争议，以往观点认为血脑屏障的存在和肿瘤的耐药性影响化疗的效果。不过，Stewart［6］对3004例高级别胶质瘤患者参加的12项化疗的随机试验进行Meta分析，认为手术及放疗后行化疗，能够延长高级别胶质瘤患者的生存期。特别是近年来TMZ被应用于临床高级别胶质瘤，证实其总体有效率较以往化疗药物好，且不良反应轻微，但其高昂的费用阻碍了在临床广泛应用［7］。

本研究中复发性脑胶质瘤患者采用手术联合放、化疗的治疗方案，以Karnofsky评分评价患者治疗前后的生存质量变化，治疗后6个月时较术前有明显提高(P＜0.05);但治疗后1年时，Karnofsky较术前有所下降，但差异无统计学意义(P＞0.05)。可见，手术联合放、化疗对提高患者生存质量起到一定作用。

1 Bernsen HJ，Rijken PF，Peters H，et al.Hypoxia in a human intracerebral glioma model［J］.J Neurosurg，2000，93(3):449-454

2 赵时雨，袁先厚，江普查，等.复发性脑胶质瘤在手术并瘤腔内化疗临床研究［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2005，4(1):86-87

3 王继跃，张士刚，孙学礼，等.脑胶质瘤的综合治疗-附72例临床分析［J］.肿瘤防治杂志，2001，8(6):520-521

4 陈忠平.脑胶质瘤的临床治疗方向［J］.中华神经外科杂志，2007，23(2):81-82

5 耿晓增，程刚，鲁艾林，等.复发性脑胶质瘤的手术治疗［J］.Clin Neurosurg，2004，1(3):106-108

6 Stewart LA.Chemotherapy in adult high-grade glioma:a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 12 randomised trials［J］.Lancet，2002，359(9311):1011-1018

7 曾宪起，申长虹，浦佩玉，等.应用替莫唑胺对照司莫司丁治疗恶性脑胶质瘤的疗效观察［J］.中华神经外科杂志，2006，22:204-207