李清清 赵树梅 王永亮 吴永全
在对冠心病患者的随访中发现冠心病患者常合并高尿酸血症，高尿酸血症是否会影响冠心病患者心功能，进而影响冠心病患者预后有待进一步研究。高尿酸血症是一种代谢性疾病，发病率逐年升高［1］。尿酸与心血管的关系研究已有100年历史，研究表明尿酸可作为心血管事件危险的一个预测指标［2，3］。目前国内研究显示尿酸与心功能不全相关，而其偏重在尿酸水平与左室收缩功能之间的关系，另外国外有尿酸水平与左室舒张功能间的相关研究，证明尿酸与舒张功能相关，但其评价方法采用多普勒超声二尖瓣血流E/A比值，其所受影响因素较多，且存在假性正常化，准确性相对较差［4，5］。左室充盈指数 E/E'值 ＜8左室充盈压降低，即舒张功能不全的诊断依据不足。E/E'值＞15时左室充盈压增高，被认为是舒张功能不全的证据。E/E'的范围在8～15即属舒张功能不全的可疑患者，确诊还需进一步检查。Tei指数在评估冠心病患者舒张功能方面具有，又称心肌做功指数，以等容收缩时间(IVCT)和等容舒张时间(IVRT)反映左室整体功能。左室舒张异常可引起心肌松弛异常，从而延长等容舒张期致Tei指数增加。在比较两组间E/A基础上加用组织多普勒成像技术(TDI)测量侧壁侧二尖瓣环在舒张早期和舒张晚期的室壁运动 E'、A'、E'/A'，左室充盈指数 E/E'及IVCT、IVRT、ET，并计算 Tei指数［Tei=(IVRT+IVCT)/ET］，来评价左室舒张功能。心脏收缩功能的评价指标采用左室射血分数EF，短轴缩短率FS。
资料与方法
1．研究对象:入选2010年3月～2011年3月的所有住院冠心病患者，总共138例，根据空腹血清尿酸水平(标准为男性≥420mmol/L，女性≥357mmol/L)分为高尿酸组与尿酸正常组，其中高尿酸组30例，正常尿酸组108例，除外心房纤颤、严重瓣膜病变、起搏器置入、房室传导阻滞、心肌梗死患者、心力衰竭等严重脏器功能不全患者。其中高尿酸血症组男性13例，女性17例，年龄59．90±10．58岁。正常尿酸组男性57例，女性51例，年龄60．62±11．30岁。
2．研究方法:(1)收集年龄、性别、吸烟、饮酒等基线资料及患病情况如高血压、糖尿病、血脂等可能影响心脏功能、尿酸代谢的因素(除外心房纤颤、严重瓣膜病变、起搏器置入、房室传导阻滞、心肌梗死患者、心力衰竭等严重脏器功能不全患者)。(2)采取患者第2天清晨空腹血，用黄色真空采血管4℃保存送生化室。用罗氏法检测UA、HDL、LDL、TC、TG和h－CRP。(3)应用飞利浦7500超声仪器，由两名有经验的超声医师共同测定评价左室舒张功能的指标。在左室长轴切面测量左室舒张末期内径(EDD)及收缩末期内径(ESD)。在四腔切面利用脉冲多普勒，将取样容积放置于二尖瓣开放时瓣间稍远处测量二尖瓣血流E值和A值，计算E/A，正常值＞1;在五腔切面利用脉冲多普勒将取样容积放置于二尖瓣与主动脉瓣之间测量等容舒张时间(IVRT)，等容收缩时间(IVCT)，射血时间(ET)，计算Tei指数，正常值为0．31±0．09;在四腔切面利用组织多普(TDI)将取样容积分别置于室间隔侧和侧壁侧，分别测量室间隔侧二尖瓣环E1'和 A1'，计算 E1'/A1'(正常值＞1)，左室充盈指数E/E1'(E/E1'＜8，说明左房压正常，左室充盈指数E/E'＞10说明肺动脉楔压＞15mmHg)，侧壁侧二尖瓣环E2'和A2'，计算E2'/A2'(正常值＞1)，左室充盈指数E/E2'(E/E2'＜8，说明左房压正常，左室充盈指数E/E2'＞10 说明肺动脉楔压 ＞15mmHg，1mmHg=0．133kPa)。上述各值测量3个心动周期，取其均值。
3．统计学方法:应用SPSS 17．0统计软件，计量资料均以均数±标准差(x±s)的方式表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例数及百分数表示，组间比较采用χ2检验;尿酸与左室收缩、舒张功能的超声学指标间做相关性分析。P＜0．05为差异有统计学意义。
结 果
1．一般情况:两组间年龄(59．90 ±10．58岁，60.62 ±11．30 岁，P=0．755)、性别、吸烟等基线情况及患高血压、糖尿病的患病情况没有统计学差异，两组间具有可比性(表1)。
表1 两组间一般情况比较(%)
2．超声学指标:高尿酸组与正常尿酸组间超声学指标 E1'、E2'、E/E1'、E/E2'、Tei指数、EF、FS 的差异有统计学意义(表2)。
3．尿酸与评价心功能超声指标间的相关性:尿酸与超声学指标间相关性分析显示尿酸与E1'、E2'、EF、FS 呈负相关。与 Tei指数、E/E'、EDD、ESD、EDV、ESV 呈正相关(图1、图2)。
讨 论
尿酸与心血管疾病心功能关系的研究已有多年历史，Gubbio研究经6年随访发现血尿酸升高是发生心血管事件的独立预测因子［6］。
研究表明，评价左室舒张功能不全常用的超声学指标E/A易受左室前后负荷、左房室间跨壁压差及心肌收缩力等影响，因此其一般不单独用做评价左室舒张功能的指标［7］。而临床研究表明E'可作为评价左室舒张功能不全的指标，其与左室舒张持续时间、压力降半时间呈负相关［8～10］。人群中正常值 E'＞8cm/s。在左室舒张功能减退早期，E'降低，A'升高。心脏侧壁侧左室充盈指数E/E'被用作评价左室充盈压的一个可靠指标，该方法已被多项实验所证实。E/E'可用于评价左室舒张功能和左室充盈压。
表2 两组间评价心功能的超声学指标与h－CRP
E/E'＜8时认为左室舒张功能不全的诊断证据不足，E/E'＞15时左室充盈压增高，被认为是舒张功能不全的证据［13］。Tei指数，又称心肌做功指数，以等容收缩时间(IVCT)和等容舒张时间(IVRT)反映左室整体功能。左室舒张异常可引起心肌松弛异常，从而延长等容舒张期致Tei指数增加。Patel等［11～13］研究发现当Tei指数＞0.5时，提示左室功能受损。
我们通过E/E'及Tei指数来作为评价左室舒张功能的指标，因其不受左室前后负荷、左房室间跨壁压差及心肌收缩力等影响，是目前超声心动较可靠的评价左室舒张功能的指标。通过研究显示，冠心病患者高尿酸组与正常尿酸组相比侧壁侧左室充盈指数E/E'增高，提示高尿酸血症患者的左室舒张功能减退。而E/A在两组间的差异没有统计学意义。该结果与国内外一致认为E/A可用于评价左室舒张功能不全的指标，这一观点不符。这是因为E/A易受左室前后负荷、左房室间跨壁压差及心肌收缩力等影响，在患者前后负荷等因素变化时，E/A这一评价指标的准确性会受限。同时发现两组间Tei指数差别没有统计学意义，但在做尿酸与Tei指数相关性分析显示两者呈正相关。该结果可能与本样本量较少有关。评价左室收缩功能不全采用国内外常用的超声学指标射血分数(EF)、短轴缩短率(FS)，在冠心病合并高尿酸血症组比冠心病血尿酸正常组的EF、FS有下降趋势，差异有统计学意义。
大量基础研究表明尿酸在体外能增加血小板聚集，尿酸盐结晶可以沉积在血管壁损伤血管内膜，还可激活血小板和凝血过程，促进血栓形成。血尿酸水平升高不仅可以促进低密度脂蛋白胆固醇氧化修饰，使氧自由基产生增加，促使血小板黏附性增加，而且可以通过增加氧自由基生成参与炎症反应，而炎症在动脉粥样硬化斑块的发生发展过程中起着重要作用。另有实验证实尿酸在人类动脉粥样硬化斑块中有直接作用，因为炎症是动脉粥样硬化的特征之一，尿酸结晶可诱发炎症反应。研究观察到冠心病患者高尿酸血症组H－CRP明显升高，相关性分析显示尿酸值与H－CRP间呈正相关，提示尿酸与冠心病患者血管炎症反应间具有一定关系。如上述基础研究与临床学实验证实，尿酸可诱发炎症反应，在动脉粥样硬化发生发展中起重要作用，因此尿酸可加重冠状动脉粥样硬化病变引起心肌供血不足，造成心脏功能下降。据此，可认为高尿酸血症是冠心病患者心脏舒张功能不全的危险因素，这一结果可能通过尿酸诱发炎症反应来进行解释。然而其确切机制需基础实验进行证实。该项实验的不足之处是选入例数少，需大样本资料进行进一步证实。而尿酸是如何影响冠心病患者心脏功能的机制尚需进一步研究。
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