张玉洲 赵 芳 徐高磊 江 飞 孙少霖 马守霞 肖 华
乳腺癌(breast cancer)是妇女最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类的健康和生命，占总癌症患者中的23%，在14 ～54 岁女性癌症中，乳腺癌是引起死亡的第一大原因［1］。随着医疗水平的不断提高，在乳腺癌诊断研究方面有了很大的进步，但如何准确全面评估乳腺癌患者的预后，为制定最佳临床治疗方案提供可靠的理论依据，目前还缺乏报道。国外研究发现，乳腺癌患者雌激素受体(estrogen receptor，ER)和孕激素受体(progesterone receptor，PR)均为阴性，则预后较差，这提示检测ER 和PR 的表达情况，对于判断乳腺癌的预后有重要参考价值［2］。人表皮生长因子受体2(Her -2/neu)在乳腺癌患者中有20% ～30%的过表达现象，对乳腺癌的预后、治疗有重要意义。三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)即为雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(Her -2)均阴性表达的乳腺癌，是一种独立、特殊的临床病理类型，侵袭性较强、预后差［3］。目前，TNBC 的研究已逐渐发展成为国内外乳腺癌临床科研的新热点。
1971 年，Folkman 首先提出肿瘤的生长依赖新生血管的生成，即肿瘤血管生成概念，如果没有血管生成，则实体瘤的生长不会超过1mm3，说明肿瘤的生长、侵袭与转移在很大程度上依赖于血管生成［4］。关于肿瘤血管生成的分子机制，目前尚未形成定论，但先前研究已证实有数十种促血管生成、抑血管生成的因子参与其中，而血管内皮生长因子(VEGF)被认为可能是最强烈的促血管生成因子，在乳腺癌中也具有重要的预后价值［5］。VEGF 在机体各器官系统肿瘤中研究较广泛，其人工合成的VEGF 单克隆抗体——贝伐单抗，目前被认为是最成熟的阻止血管生成的药物。贝伐单抗是一种针对血管内皮生长因子的重组人源化单克隆抗体，含有人类IgG 片段(93%)及鼠源结构(7%)，其轻链可变区由鼠源部分构成，能够特异性地与VEGF 相结合，阻碍VEGF 与内源性VEGFR 的结合，抑制其生物学活性，有效减少新生血管形成，从而达到抑制肿瘤生长的目的［6］。本文将对ER、PR、Her -2 与VEGF 在乳腺癌组织中的相互关系做简要综述，并探讨其成为三阴性乳腺癌临床治疗靶点的可能性，为全面判断乳腺癌预后、更好地实现个体化治疗提供新的指标与方案。
一、ER、PR、Her-2 概况
1.雌激素受体(estrogen receptor，ER):乳腺的正常生长发育、细胞增生均受雌激素与孕激素影响，在正常的乳腺组织中，存在有ER、PR 表达，能够调节乳腺组织细胞生长与分化。1971 年，研究者发现在部分乳腺癌细胞中，存在雌激素受体，如果患者体内雌激素受体阳性，再给予雌激素治疗，则促进肿瘤细胞的生长发育;若切断雌激素来源，就会有好的治疗效果。而雌激素受体阴性的患者，切断雌激素来源后，并没有明显疗效，这表明ER 在乳腺癌中的过表达同乳腺癌的发生存在一定的相关性［7］。ER 是核受体蛋白超家族中的重要成员之一，主要作用是调节癌变基因与肿瘤抑制基因的表达，从而诱导或抑制肿瘤的发生、发展。如ER 基因发生突变，也可能会导致乳腺癌，其可能机制是突变后的ER 对雌激素的敏感度显着增强，导致细胞过度增生，诱发乳腺癌发生［8］。
体内的雌激素与雌激素受体(ER)结合，调节许多靶器官组织的生长、分化及其功能。乳腺、子宫中都表达有ERα、ERβ，ERα 分布在第6 条染色体上，而ERβ 位于第14 条染色体上，传统观念上，认为雌激素通过单一受体ERα 发挥主要的生物学效应，但通过对ERβ 的深入研究，惊奇的发现ER 与乳腺癌有着微妙的关联［9］。随着分子生物学技术的不断进步，研究者认为雌激素有可能通过ERα、ERβ 信号途径，直接作用于乳腺上皮，研究证明，乳腺组织中同时有ERα、ERβ 表达，而ERβ 在人乳腺癌组织中表达降低，甚至消失［10］。Speirs 等采用免疫组化方法RT -PCR 从mRNA 水平、受体蛋白方面研究证实，ERα、ERβ 在人体的正常乳腺组织中都有表达，且ERβ 有可能是正常乳腺组织的“优势受体”［11］。另外，如果ERα mRNA 表达水平上调，则会促使转移生长因子α(TGF-α)表达上升，进一步促使肿瘤发生;ERβ mRNA 表达水平下调，则对ERα 的抑制作用就会有所减弱，肿瘤细胞对雌激素的敏感度增加，导致肿瘤的发生［12］。
2.孕激素受体(progesterone receptor，PR):乳腺癌雌激素受体、孕激素受体是性激素受体，也存在于正常的乳腺上皮细胞，属于核受体超家族中的一类甾体激素受体。孕激素受体是体内的雌激素和雄激素受体相结合，相互诱导形成的产物［13］。人体内的乳腺细胞，其生长、发育的调节依赖于雌激素和孕激素的周期性改变，而孕激素的作用需要雌激素的运动，即雌激素进入细胞内与受体结合后，会形成一种激素-受体复合物，再逐渐移向核内，引发基因转录，进而合成新的蛋白，包括PR［14］。因此，可以认为PR 的合成必须有雌激素作为启动，PR 的合成接受ER 的控制和调节，如缺乏ER，则不能够合成PR，说明PR 的表达证明了细胞内ER 的功能机制的完整性，是确定雌激素反应途径完整性的典型标志，故可认为PR 的出现证明了ER 功能机制的完整性，PR 在孕激素存在的前提下，能够显着抑制乳腺癌细胞株的生长、发育，进而抑制肿瘤细胞浸润、转移。
3.人表皮生长因子受体2 (Her -2):Her -2 基因又称之为Her-2/neu 基因或C -erbB2 基因，1985年，Her-2 就被确认为v - erb - B2 相关的原癌基因。在正常组织细胞中，Her -2 的表达、功能尚不十分清楚，但是在乳腺癌患者中，通过对其发病机制、临床预后、转移方面的详细研究，发现Her-2 的基因扩增、蛋白的过表达始终贯穿于乳腺癌的发生、发展进程中，尤其是Her -2 基因的单克隆抗体——Herceptin，更是在临床上得到了广泛的应用［15］。Her -2/neu 基因最早是起源于乙基亚硝脲引起的大鼠神经母细胞瘤株中，随着对Her-2 基因的深入研究，大量研究表明该基因与机体多种恶性肿瘤有着密切的关系，特别是乳腺癌的发生、发展［16］。Her -2 诱导肿瘤发生的基本机制是由Her -2/neu 基因扩增所引起，在单个上皮细胞内，连续产生多于正常的两个基因拷贝，促使Her-2/neu 基因转录增加，造成Her-2 mRNA 水平显着升高，与此同时，Her -2 蛋白合成逐渐增加致使细胞表面过度表达。
4.三阴性乳腺癌:乳腺癌属一种异质性疾病，随着对其肿瘤生长、临床进展分子机制研究的深入，发现存在着不同生物学行为的乳腺癌亚型。三阴性乳腺癌(TNBC)即为雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体2(Her -2)均阴性表达的乳腺癌，占全部乳腺癌总数的10% ～20%，主要发生于绝经前年轻女性［17］。研究结果显示，种族不同，其TNBC 发病比例完全不相同，其中，非洲裔美国妇女比例较高约39%，而韩国三阴性乳腺癌比例是14.7%，日本为15%［18］。Cleator 等［19］采用cDNA 微阵列技术，对乳腺癌患者基因表达特征进行全面分析后，将乳腺癌分为正常乳腺样型、管腔A 型、管腔B/C 型、基底细胞样型、Her -2 过表达型共5 种亚型，大多数研究者认为，基底样乳腺癌与TNBC 具有很多相似的生物学特性，但并非完全相同。
TNBC 具有特殊的自身生物学行为，临床进展较快且生存周期短，且预后较其他类型乳腺癌差。目前，针对于三阴性乳腺癌的治疗，缺乏最佳治疗方案，一般采用常规标准治疗，早在1978 年，回顾性分析研究表明，与其他类型的乳腺癌相比，TNBC 对化疗有较高的敏感度，但由于其潜在的耐药机制，临床上一般采用多药联合和序贯化疗，如环磷酰胺+甲氨蝶呤+5 -FU、阿霉素+环磷酰胺序贯紫杉醇、紫杉类+卡铂等［20］。TNBC 不表达ER、PR，故不能针对这些靶点采取治疗，但EGFR 在三阴性乳腺癌中是过度特异性表达的，达到54%，目前已研发了大量的靶向药物，如贝伐单抗、特罗凯、易瑞沙、格列卫、拉帕替尼、达沙替尼(BMS-354825)等，大部分试验仍在进行当中［21］。达沙替尼是一个口服的、小分子多靶点激酶抑制剂，是目前研究较成熟的Src 抑制剂，另外，达沙替尼还可抑制三阴性乳腺癌细胞c -Kit 表达，将达沙替尼用于治疗TNBC 已进入临床试验阶段［22］。
二、VEGF 概况
1.VEGF:迄今为止，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)被认为是功能最强、作用最直接、显着促进血管内皮细胞分裂增生的生长因子。早在1989 年，Ferrara 等［23］首次在牛垂体滤泡星状细胞体外培养液中，分离纯化出来一种糖蛋白(即VEGF)，不仅是内皮细胞的特异性有丝分裂原，也是一种血管通透性诱导因子。目前，研究发现VEGF 家族共包含5 大成员:VEGF(也称为VEGF -A)、VEGF -B、VEGF -C、VEGF -D、PGF(胎盘生长因子)，5 大成员均与血管发育、生成密切相关，而VEGF-C 还与淋巴管内皮生成有关联。VEGF 是一种高度选择性、特异性的血管内皮细胞有丝分裂原，在体外能够诱导内皮细胞增生、迁移，抑制内皮细胞凋亡;在体内，VEGF 在血管生成中起着举足轻重的作用，促进血管生成、增强血管渗透性［24］。
2.VEGF 与乳腺癌:乳腺癌患者的预后，直接关系到患者的生活质量，也备受临床医生的重视。除了传统的预后指标，如临床分期、腋窝淋巴结状况、雌激素受体等，研发了一些新的指标，如肿瘤增生标志物、原癌基因活性、新生血管活性，目前还处于初步探索之中。近些年来，血管生成活性逐渐发展成为研究新热点，其中，生血管因子的表达水平，是评价生血管活性强度的良好指标。在与乳腺癌生长、发展、转移相关的众多生血管因子中，其表达量最高的是VEGF。1991 年，Weidnor 等率先提出在乳腺癌组织中，肿瘤血管生成同转移密切相关，自此以后，经过学者的不断研究，发现至少10 余种促进血管生成活性物质，尤其以VEGF 研究较广泛［25］。
Toi 等［26］在研究浸润性乳腺癌组织过程中，发现VEGF 蛋白的表达水平与乳腺癌血管生成、早期的复发有一定关联。Brown［27］研究发现，乳腺癌组织内的血管内皮细胞，高表达VEGF 受体FLT -1、KOR。因此，VEGF 在乳腺癌血管生成过程中扮演着重要的角色。Manders 等对574 例淋巴结阴性，且未行全身辅助治疗的乳腺癌患者采用EUSA 法检测，发现VEGF是乳腺癌中一个独立的预后因素。Foekens 等研究认为，针对晚期乳腺癌患者，检测癌组织中VEGF 蛋白含量，对其治疗效果有预示价值。
三、ER、PR、Her-2、VEGF 之间的相互关系
临床上如何确定乳腺癌患者的手术方式、辅助放化疗方案、判断乳腺癌的预后，主要根据TNM 分期、ER、PR、Her -2 来决定的。根据ER、PR、Her -2 在乳腺癌组织中的不同表达，将其分为导管A 型(ER+、PR+ / -、Her-2 -)，导管B 型(ER+、PR+ / -、Her-2 +)，TNBC 型(ER-、PR-、Her-2 -)、Her -2 型(ER-、PR -、Her -2 +)。随着临床上Her -2过表达型靶向药物的不断应用，虽然乳腺癌的预后较前有所好转，但TNBC 由于缺少多种内分泌治疗、靶向治疗药物，所以预后仍较差。Her -2 基因引发乳腺癌生物学特征的具体机制还不十分清楚，但体外实验已经证实，Her-2 可引起VEGF 转录RNA 及蛋白水平的增加，抑制Her-2 的药物，如曲妥珠单抗可造成VEGF 的降低。
ER、PR 是判断患者预后、分子靶向治疗、术后化疗方案的选择的重要指标。研究表明，无论是ER(+)、PR(-)或是ER(+)、PR(+)，但VEGF 受体-2 阳性的患者，他莫西芬治疗均无效。研究观察44例乳腺癌患者术前1 天、术后第1、3、7、30、120 天血清中血管内皮生长因子水平的变化情况，发现同VEGF 水平降低组相比较，升高组中的ER 表达明显降低，但Her 表达则明显高于降低组。目前，在编码VEGF 的基因中，意外发现了功能性雌激素反应序列，说明雌激素水平能调节人体乳腺癌细胞VEGF分泌量，体外实验中，也已证实雌激素、孕激素能刺激VEGFmRNA 及其蛋白表达。在20% ～30%的乳腺癌患者中，发病机制与Her -2 基因的扩增及过表达与有关，Her-2 的过表达说明乳腺癌预后较差，并导致VEGF 表达增多。
由于TNBC 中ER、PR、Her -2 均阴性表达，缺乏多种内分泌治疗、靶向治疗的靶点，虽然TNBC 相对于其他类型乳腺癌来讲，对化疗药物较为敏感，但预后仍较差。目前，针对TNBC 的靶向治疗，做了大量的临床研究，主要有血管生成抑制剂、多聚腺苷酸酶抑制剂、表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂等，特别是血管生成抑制剂——贝伐单抗，美国食品及药物监督管理局已于2008 年批准贝伐单抗用于转移性乳腺癌的治疗。随着基础医学、分子生物学、临床医学研究的进步，也将为乳腺癌患者的预后带来更多有价值的参考指标，为患者提供更具体的个体化治疗方案。乳腺癌中VEGF 蛋白的表达，在肿瘤血管生成、生长、转移中起着重要作用，VEGF 作为三阴性乳腺癌治疗靶点的研究正在进行中，但是，血管生成依赖于多种因子参与，而如果单纯针对一种因子治疗，可能会造成其他因子的代偿，且伴随大量抗血管生成药物的临床应用，最终并发症也较多。现在，临床上正在尝试采用持续、低剂量抗血管生成药物治疗乳腺癌，但具体效果有待于进一步验证。
综上所述，虽然TNBC 的临床表现、病理学特征有助于更好地治疗TNBC，但它仍然是乳腺癌中的一个特殊亚群，缺乏可靠的内分泌治疗、靶向药物治疗。现有资料显示，采用新辅助化疗达到pCR 的TNBC患者，其预后较好，而有残余癌组织的预后仍然较差。针对TNBC 的靶向治疗也在深入研究中，其中血管内皮生长因子(VEGF)、BRCA-1、ERGF 的研究最为热门。抗血管生成治疗为乳腺癌患者带来了福音，针对VEGF 的研究会为三阴性乳腺癌患者开辟一条新的路径。目前，抗VEGF 药物的研究大多还处于临床初级阶段，其最佳药物剂量、用药时间、配伍方案等还需要众多医学者的一致努力，相信在未来的几年里，针对三阴性乳腺癌的治疗，会不断涌现出更权威的辅助化疗方案及靶向药物，进而提高整个乳腺癌团体的生存率。
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