联合应用血必净与钠洛酮干预重症胸腹损伤急性肝细胞功能损害的效果

李志伟 郭雅琼 王文军 徐 旭 董 浩 代文光 王树龙 马之嘉 付 芳 赵立强

急性肝细胞功能损害可发生于重症胸腹损伤后任何阶段，并加剧创伤后的病理、生理改变，多种损伤因素参与了急性肝细胞功能损害的发生，严重者可诱发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，显着影响患者预后和疾病转归［1～4］。笔者自2009 年1 月起开展了联合应用血必净(XBJ)与钠洛酮(NX)干预重症胸腹损伤后急性肝细胞功能损害方面的研究，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料:以2009 年1 月～2013 年6 月在笔者医院急诊科就诊，创伤指数(trauma index，TI)≥17 分、除外合并颅脑损伤及急诊死亡的胸腹损伤患者为入选标准，根据患方是否接受干预治疗而分为两组，干预治疗组112 例，男性83 例，女性29 例，患者年龄16 ～76(43.59 ±16.33)岁。开放性损伤27 例，闭合性损伤85 例;坠落伤29 例，交通伤67 例，钝器伤12 例，锐器伤4 例。伤后至就诊时间:0.5 ～4(1.51 ±0.52)h，就诊时收缩压:50 ～95(78.31 ±12.44)mmHg;舒张压:20 ～60(49.05 ± 10. 67)mmHg;心率:90 ～152(119. 73 ± 14. 27)次/分;TI:17 ～27(23.65 ±3.02)分。对照组57 例，男性38例，女性19 例，患者年龄17 ～79(44.73 ±18.62)岁。开放性损伤14 例，闭合性损伤43 例;坠落15 例，交通伤33 例，钝器伤6 例，锐器伤3 例。伤后至就诊时间:0.5 ～3.5(1. 47 ±0.34)h，就诊时收缩压:55 ～100(82.31 ±10.13)mmHg;舒张压30 ～70(51. 48 ±9. 37)mmHg;心率:92 ～150(117. 49 ±14.85)次/分;TI:17 ～27(23.27 ±2.64)分。

2.干预治疗与检验:伤者就诊后立即抢救，积极抗休克、改善微循环、药物止血、保护胃肠黏膜治疗，同时检查谷丙转氨酶(alanine aminotransferas，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor -α，TNF-α)、LPS、白细胞介素-6(interleukin -6，IL -6)、磷脂酶A2(phospholipase A2，PLA2);而后干预组给予血必净(XBJ，天津红日药业股份有限公司生产，批号:0804112 ～1302171)200 ～300ml、钠洛酮(NX，北京四环制药有限公司，批号:2008112503 ～2012101903)20.0 ～40.0mg 静脉滴注;患者入院时再次进行上述项目检查。对照组患者基本治疗同干预组，包括积极抗休克、改善微循环、药物止血、保护胃肠黏膜治疗，因无干预，故仅于入院时检查同样项目。ALT、AST 抽血后立即送检，采用湿化学法用美国产强生350 检测仪测定，试剂由美国强生生物制剂有限公司提供;由笔者医院检验科测定。TNF-α、LPS、IL-6、PLA2抽血后在4℃条件下以3800r/min 离心15min，离心半径15cm，所得上清液置于-70℃冰箱保存，TNF-α、IL-6 采用放射免疫法用西安产xh6080 放免仪测定，试剂由北京北方生物技术研究所提供。LPS、PLA2采用ELISA 法用西安产xh6080 放免仪测定，试剂由上海郎顿生物技术研究所提供，内蒙古医院免疫中心测定。

结 果

1.一般结果:干预组抢救、检查时间:5. 18 ±3.02h，后续救治期间，死亡12 例，男性8 例，女性4例，病死率10. 71%。死亡时间:24 ～114h，平均38.29 ±14.46h。死亡原因:MODS 6 例，弥散性血管内凝血(DIC)3 例，感染性休克2 例，急性呼吸窘迫综合征1 例。对照组抢救、检查时间:4 ～11(5. 84 ±3.73)h，后续救治期间死亡13 例，其中男性9 例，女性4 例，病死率22. 81%。死亡时间为22 ～98h(30.48 ±14.61)h。死亡原因:MODS 7 例，DIC 4 例，感染性休克2 例。

2.检验结果:①谷丙转氨酶、谷草转氨酶检验结果见表1;②肿瘤坏死因子-α、内毒素、白细胞介素-6、磷脂酶A2检验结果见表2。

表1 ALT、AST 检验结果

表2 TNF-α、LPS、IL-6、PLA2 检验结果

讨 论

重症胸腹损伤刺激机体出现一系列病理、生理改变，包括炎性反应、微循环障碍、氧化应激、肠黏膜屏障损伤、内毒素(lipopolysaccharide，LPS)移位、氧自由基(oxygen free radical，OFR)生成、再灌注损伤等，导致全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，进而引发免疫功能紊乱，促炎与抗炎反应失衡，导致包括急性肝细胞功能损害在内的多种严重并发症的发生，是MODS 发生的重要原因［5～11］。对重症胸腹损伤后急性肝细胞功能损害的早期干预，是改善预后、提高救治成功率的关键。本研究重点讨论联合应用XBJ 与NX 干预对急性肝细胞功能损害的效果。XBJ 是王今达教授以王清任的“血府逐瘀汤”为基础发展的，由赤芍、川芎、丹参、红花、当归组成，有效成分为红花黄色素A、川芎嗪、阿魏酸、丹参素、芍药苷，可清除体内LPS，拮抗LPS 的促炎及细胞毒作用，可改善微循环，抑制多种促炎细胞因子的释放，减少细胞内钙超载和OFR 生成，通过提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，拮抗OFR 对细胞的损害作用，保护血管内皮细胞，修复受损的组织细胞，其保护作用呈明显的剂量依赖性［12～15］。

β-内啡肽(β -EP)是一种自身损害因子，对呼吸和心血管系统有显着的抑制作用，与创伤的严重程度相关，可促进OFR 的生成，加重氧化应激性损害，NX 则具有阻断β -EP 的细胞毒作用，可稳定细胞膜、抑制并拮抗OFR 的生成及其作用、抑制生物膜脂质过氧化，阻断β-EP 急剧增多对自由基、细胞因子生成的促进作用，保护肠黏膜细胞、阻止肠道细菌和LPS 易位［16，17］。结果显示，干预组患者在给予XBJ、NX 治疗后，ALT、AST、TNF -α、LPS、IL -6、PLA2浓度明显下降，对照组患者ALT、AST、TNF -α、LPS、IL-6、PLA2则持续高表达，干预后与干预前及对照组比较，P ＜0.01，提示XBJ 和NX 联合应用可显着改善重症胸腹损伤后的急性肝细胞功能损害，作用机制可能是XBJ 通过其中的丹参改善微循环、抗脂质过氧化、拮抗自由基，川芎清除氧自由基，赤芍总苷减轻氧自由基损伤，当归多糖、红花清除活性氧自由基等作用途径，清除体内的LPS，抑制TNF -α、PLA2、IL -6 释放，增加组织血液灌注，减轻组织的缺血-再灌注损伤。NX 则通过阻断β -EP 促进自由基、细胞因子生成的作用，抑制炎性细胞因子合成、保护肠黏膜细胞、阻止肠道LPS 易位，稳定细胞膜、阻断OFR 对生物膜脂质的过氧化损害，从而保护肝脏细胞的结构与功能，减轻重症胸腹损伤后的急性肝细胞功能损害。但急诊救治时间相对较短，XBJ 和NX 联合应用干预的远期效果尚有待于进一步研究。总之，急诊救治重症胸腹损伤，联合应用XBJ、NX 可显着改善急性肝细胞功能损害，对减少严重并发症，预防MODS 具有重要的临床意义。

1 徐少文，赵子刚，张茂.严重创伤救治若干进展［J］.中华急诊医学杂志，2011，20(5):456 -458

2 李志伟，王着军，徐旭，等.肿瘤坏死因子-α、内毒素、白细胞介素-6、磷脂酶A2与重症胸腹损伤急性肝功能障碍的相关性与机制探讨［J］.中国医师进修杂志，2013，36(35):11 -13

3 付锐，项和平，杨琍琦，等.降钙素原、C 反应蛋白、肿瘤坏死因子、游离DNA 对多发伤患者发生多器官障碍综合征的预测价值［J］.中华急诊医学杂志，2013，22(8):850 -853

4 黄惠斌，林建东，刘勇，等.乌司他丁对脓毒症大鼠肝组织基因表达的影响［J］.中国急救医学，2012，32(7):628 -634

5 刘正欢，霍正禄.创伤失血性休克控制性低温的研究进展［J］. 中国急救医学，2013，33(6):557 -560

6 赵会民，杜鹏飞，朱海彬.限制性液体复苏对未控制失血性休克的早期效果及机制［J］.中国急救医学，2014，34(3):247 -250

7 黄强，杨洋，魏安卿，等. 损伤控制性复苏对创伤性凝血功能障碍的影响［J］.中国急救医学，2013，33(10):901 -903

8 刘明华.2013 急诊医学回顾与展望:创伤［J］. 中国急救医学，2014，34(1):10 -13

9 涂悦，刁云峰，杨细平，等.乌司他丁对颅脑损伤合并多发伤患者的治疗作用［J］.中国危重病急救医学，2012，24(11):677 -679

10 苏磊，刘志峰.“肠- 肝轴”与脓毒症［J］. 中华急诊医学杂志，2010，19(2):124 -125

11 王皓，刘江伟，李之令，等.大鼠重症胰腺炎相关性肝损伤模型的建立［J］.中国急救医学，2013，33(3):261 -266

12 周昕怡，李会，谢国豪，等.开腹手术中应用血必净注射液对围手术期炎症反应和器官功能的保护作用研究［J］. 中华危重病急救医学，2014，26(4):258 -263

13 姚小青，张韵慧，孙长海，等.血必净口服泡腾片对内毒素损伤大鼠器官的保护作用［J］.中国危重病急救医学，2012，24(6):357-359

14 苏嫒，董泽华，付培荣，等.血必净注射液对严重脓毒症患者血小板参数及凝血功能的影响［J］.中国急救医学，2011，31(7):599-601

15 李晓卉，唐冰，朱斌，等.血必净注射液治疗全身炎症反应综合症临床疗效的Meta 分析［J］.中国急救医学，2013，33(1):57 -61

16 急性酒精中毒诊治共识专家组.急性酒精中毒诊治共识［J］.中华急诊医学杂志，2014，23(2):135 -137

17 郝江，罗积慎，翁奇，等.右美托咪定与异丙酚对颅脑创伤患者-内啡肽水平的影响及镇静疗效对比研究［J］. 中华危重病急救医学，2013，25(6):373 -376