李海静 朱敏丽 黄玉梅 姜 娜 林振浪

随着早产儿极低出生体重儿和超低出生体重儿的存活率逐渐上升，早产儿的喂养和营养需求问题日益凸显，由于早产儿的各器官发育尚未成熟，生活能力较差，所以容易发生喂养不耐受。喂养不耐受绝大多数是良性过程，但也可能是坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)的早期表现。NEC是一种最严重的和不可预知的早产儿并发症，严重威胁早产儿生命及生存质量。若不及时治疗将引发多器官坏死，其病死率高达20%～50%[1]。因此，研究NEC早期预测敏感指标，与喂养不耐受相鉴别，对NEC早期诊断、降低早产儿尤其是极低和超低出生体重儿的病死率有着非常重要的临床意义[2]。

对象与方法

1.入选标准:2015年1月～2016年12月收住笔者医院新生儿科的GA≤34周且BW≤2500g的早产儿为研究对象，分为3组，即发生NEC患儿作为NEC组，同期临床发生喂养不耐受，最终排除NEC的患儿作为喂养不耐受组，以及喂养良好的患儿作为对照组。NEC 诊断标准为临床出现呕吐、腹胀、腹泻、黏液血便等疑似症状，结合腹部平片、穿刺或手术结果，其诊断及分期标准参照第4 版《实用新生儿学》改良Bell分期标准[3]。喂养不耐受参考美国儿科学会2003年喂养不耐受临床指南的诊断标准：胃残余量增加(大于前次喂养量的50%，或不止一次的前次喂养量大于30%，或大于每日喂养总量的10%)，或存在腹胀，或血便(必须除外血培养阳性的败血症及被X 线片证实为NEC)。3组患儿性别、胎龄、出生体重相匹配。

2.研究方法：(1)标本收集：发生NEC和喂养不耐受组在临床诊断24h内、第5天收集尿液、粪便标本各1份。对照组按同期入院、胎龄、出生体重相近的原则，在相同时间点收集尿液、粪便标本各1份。(2)标本贮存：尿液标本至少留取6ml，置于标有容积刻度的塑料管内密封，留取标本后24h内将其冻存至-80℃冰箱内备用。粪便标本约2～3g，置于送检粪常规的塑料瓶内密封，留取标本后24h内冻存至-20℃冰箱备用。(3)标本检测:采用定量酶联免疫吸附方法(ELISA)检测尿液肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)和粪钙卫蛋白(fecal calprotectin，FC)浓度。

结 果

1.一般情况:本研究最终符合标准的患儿每组纳入30例早产儿，NEC组平均胎龄29.8±2.1周，出生体重1382.7±458.8g，其中，男性21例，女性9例；喂养不耐受组平均胎龄30.2±2.4周，出生体重1618.6±503.6g，其中，男性19例，女性11例；对照组平均胎龄30.8±2.5周，出生体重1628.2±525.2g，其中，男性20例，女性10例。3组患儿在胎龄、出生体重、性别比例方面差异无统计学意义(P>0.05)。喂养不耐受组仅表现为腹胀、奶潴留，后期经缓慢喂养均预后良好。NEC组中早期以喂养不耐受为主要表现者有10例，占33.3%，最终确诊为NEC。根据Bell分期，Ⅰ期3例，临床表现为腹胀，肉眼血便或少许黏液血便，粪便常规隐血阳性，经抗感染、保守治疗有效；Ⅱ期8例表现为合并轻度酸中毒，腹部触痛，肠梗阻，经抗感染、内科治疗好转；Ⅲ期19例，其中发生肠穿孔11例，10例外科行腹穿血性液或内科保守治疗无效需要手术干预，共经手术治疗19例，最终治愈28例，家属因病情重放弃治疗死亡2例。对照组为同期住院的早产儿，奶喂养良好、加奶顺利。

2.NEC组、喂养不耐受组和对照组IFABP浓度变化情况:3组IFABP浓度检测结果显示，NEC组在第1天即明显升高，平均为8.821±1.551ng/ml，第5天时达到11.103±1.718ng/ml，显着高于喂养不耐受组和对照组，与喂养不耐受组和对照组的第1天和第5天比较，差异均有统计学意义(t=14.751、15.126，P均=0.000；t=20.702、20.963，P均=0.000)；但第1天和第5天喂养不耐受组与对照组IFABP浓度比较，差异均无统计学意义(P=0.708，0.794)；将NEC组第1天和第5天 IFABP浓度进行独立样本t检验，提示NEC组第1天和第5天比较差异有统计学意义(t=-5.186，P=0.000，表1)。

表1 3组患儿IFABP浓度的变化 (ng/ml)

3.NEC组、喂养不耐受组和对照组FC浓度变化情况:3组FC浓度检测结果显示，NEC组在第1天即明显升高，平均为303.34±59.72μg/g，第5天时达到458.05±121.08μg/g，显着高于喂养不耐受组和对照组，与喂养不耐受组、对照组第1天和第5天比较，差异均有统计学意义(t=9.599、9.068，P均=0.000；t=13.384、13.815，P均=0.000)；但第1天和第5天喂养不耐受组与对照组FC浓度比较，差异均无统计学意义(P=0.597，0.796)；将NEC组第1天和第5天FC浓度进行独立样本t检验，提示NEC组第1天和第5天比较差异有统计学意义(t=-6.256，P=0.000，表2)。

表2 3组患儿FC浓度的变化 (μg/g)

讨 论

新生儿坏死性小肠结肠炎是新生儿期常见的危重胃肠道疾病之一，其发生率及病死率均较高，严重威胁新生儿的生命，已成为新生儿疾病中最为棘手的问题之一[4，5]。本组患儿中发生NEC的30例患儿病情进展快，需要手术干预19例，最终因肠坏死严重，死亡2例，病死率高。该疾病一旦发病将严重影响患儿正常生理功能，若得不到及时治疗将导致患儿死亡，因此对 NEC 患儿早发现、早治疗具有重要意义[6]。同时早产儿由于各器官发育尚未成熟，生活能力较差，易容易发生喂养不耐受。有国外流行病学调查发现，在出生体重≤1500g的发生NEC的早产儿中，早期以喂养不耐受为主要表现者占81%[7]。喂养不耐受可对早产儿的发育造成诸多不良影响，如喂养不耐受后期常可发生坏死性小肠结肠炎等[8]。本研究中早期以喂养不耐受为主要表现者有10例，最终确诊为NEC占33.3%，低于国外报道。因此，寻找能早期诊断NEC并与喂养不耐受鉴别的检测指标有重要的临床意义。

有研究者发现，当考虑患儿为NEC时，在参照影像学检查和其临床表现的同时，结合实验室指标如肠道损伤、特异反应等，对NEC早期诊断很有帮助[9]。IFABP主要分布于小肠黏膜绒毛顶端细胞，器官特异性好[10]。在健康机体血液中的IFABP 浓度较低；但当小肠黏膜受累时，细胞通透性增加，大量释放入血，其血中浓度迅速增加，最终由肾脏清除排出体外[11]。肠道损伤是NEC发生、发展的共同病理改变[12]。IFABP在肠缺血15min后外周血中即可检出，并持续升高，肠缺血60min后尿液中IFABP含量升高[13]。留取尿标本可避免由于反复抽血造成的医源性贫血和感染，易于检测，故在新生儿科的临床实践中，尿IFABP是反应肠缺血的良好指标。秦嘉丽等[14]研究认为血清IFABP≥2.165ng/ml可作为NEC的诊断标准，其诊断敏感度为73.1%，特异性为88.5%。Aydemir等[15]通过动态监测血清IFABP水平发现，重症NEC患儿发病早期血清IFABP即明显升高，认为IFABP对疾病严重程度有预测作用。本研究发现NEC患儿的尿IFABP水平在发病后明显高于无NEC患儿，与国内外研究结果一致，而喂养不耐受的患儿尿IFABP水平无明显升高，两者间比较差异有统计学意义。

FC为感染发生时的保护蛋白，有研究指出，FC在粪便中的浓度最高，比血液中浓度约高5倍[16]。FC含量升高常提示肠道感染[17]。与其他系统比较，胃肠道损伤及产生的炎症会使FC水平更高，而与其他早产儿比较，NEC早产儿具有较高的FC水平[18]。2012年荷兰学者Reisinger等[19]研究了62例疑似NEC的患儿(29例最终确诊为NEC)，发现两种无创方法测定FC和尿液IFABP可以提高诊断NEC的敏感度和特异性，降低阴性似然比，有望成为早期诊断NEC的新方法。本研究发现，NEC组患儿的FC和尿液IFABP水平均显着高于喂养不耐受组和喂养耐受组。NEC组患儿的FC和尿液IFABP水平在发病第1天和第5天较无NEC组明显上升，而喂养不耐受组患儿在住院期间FC和尿液IFABP水平无明显变化。喂养不耐受是胃肠道动力缺乏所致，也可由感染等因素引起，可以是NEC的早期表现之一；而NEC是肠道炎性疾病，早产儿的肠道通透性升高，导致FC和尿液IFABP水平升高。从本研究结果可以看到，喂养不耐受组不管是FC水平还是尿液IFABP水平，均无显着升高趋势。

综上所述，尿液IFABP和FC在NEC发生时即有升高，而喂养不耐受患儿无明显升高，尿IFABP联合FC检测可能成为NEC早期诊断和鉴别喂养不耐受患儿的一个敏感而特异的指标。尿IFABP联合FC检测在早期诊断NEC方面较传统的检查方法有更高的敏感度和特异性，可以作为早期诊断NEC的指标。但本研究病例数量有限，为全面评价IFABP和FC在临床早期发现NEC的价值，还需要扩大样本量和多中心临床研究进一步证实。