刘圆圆 陈星华 丁国华
系统性红斑狼疮(SLE)是一种复杂的自身免疫性疾病，其循环的自身反应性抗体沉积在皮肤、肾脏、脑等组织引发的炎性反应导致组织不可恢复的损伤。淋巴细胞/单核细胞比值(LMR)是指外周血中淋巴细胞计数与单核细胞计数之比，是一种反应系统炎症的指标，在恶性肿瘤及心血管疾病方面已被广泛研究，并发现LMR可以作为恶性肿瘤预后的预测因子[1～4]。最近一项全基因组关联研究发现ITGA4、ITPR3等基因与LMR水平相关[5]。ITGA4、ITPR3是自身免疫性疾病的易感基因，与SLE、类风湿关节炎(RA)等相关[6]。已有研究表明，LMR可以作为RA疾病活动度的预测指标，然而LMR与SLE疾病活动度的相关性仍不清楚，本研究旨在分析LMR与SLE疾病活动度及狼疮性肾损害程度的相关性。
资料与方法
1.研究对象:本研究为回顾性研究，收集2016年1月～2019年9月就诊于武汉大学人民医院肾内科及皮肤科初诊为SLE患者。共纳入102例患者，稳定组37例，其中男性4例，女性33例，活动组65例，其中男性7例，女性58例。按蛋白尿程度分3组：轻度蛋白尿组56例，其中男性6例，女性50例；中度蛋白尿组36例，其中男性3例，女性33例；重度蛋白尿组10例，其中男性2例，女性8例。(1)纳入标准：符合1997年美国风湿协会修的SLE诊断标准[7]；狼疮性肾炎(LN)诊断标准符合国际肾脏病学会/肾脏病理分会LN诊断标准[8]:①出现持续蛋白尿(24h尿蛋白>0.5g)，或血尿(每高倍镜视野下红细胞数>5个)，或细胞管型(红细胞、血红蛋白、颗粒状、管状、混合型)；②经肾活检确诊。满足一项均可诊断。(2)排除标准：①合并其他自身免疫性疾病；②近3个月使用过影响白细胞计数的药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素等；③伴有感染性疾病；④患血液系统疾病或近4个月有输血史；⑤患心脑血管疾病；⑥患恶性肿瘤；⑦临床或实验室资料不完整。
2.研究方法：(1)临床资料:①临床资料由查阅病例记录获得，收集患者性别、年龄、24h尿蛋白总量、肌酐、尿素氮、尿酸、白细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、血红蛋白、血小板计数、总蛋白、血清白蛋白、补体C3、补体C4指标;②根据患者临床表现及实验室检查结果采用系统性红斑狼疮系统活动度(SLEDAI)评分计算SLEDAI评分[9]。(2)分组：①根据SLEDAI评分，将患者分为SLE疾病稳定组(SLEDAI评分≤9分)，疾病活动组(SLEDAI评分>9分)；②根据24h尿蛋白总量，将患者分为轻度蛋白尿组(24h蛋白尿总量<0.5g)、中度蛋白尿组(24h蛋白尿总量0.5～4.0g)、重度蛋白尿组(24h蛋白尿总量≥4.0g)。
3.统计学方法：采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析处理。分类资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；非正态分布数据以M(Q25，Q75)表示；两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，3组间比较Kruskal-Wallis秩和检验；LMR与SLEDAI评分相关性采用Spearman相关性分析；采用多重线性回归分析模型分析临床指标与SLEDAI评分的关系，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.临床资料比较：SLE活动组患者的年龄、LMR、补体C3、补体C4、白细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、血红蛋白、白蛋白均较稳定组低，24h尿蛋白总量较稳定组高，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。
2.不同程度蛋白尿分组患者临床资料比较：3组间LMR、补体C3、补体C4、白细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、血红蛋白、红细胞计数、总蛋白、白蛋白、尿酸、肌酐、SLEDAI评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中，与轻度蛋白尿组患者比较，中度蛋白尿组患者尿素、尿酸、肌酐、SLEDAI评分较高，补体C3、补体C4、血小板计数、红细胞计数、血红蛋白、总蛋白、白蛋白均较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。与轻度蛋白尿组患者比较，重度蛋白尿组患者尿素、尿酸、肌酐、SLEDAI评分升高，补体C3、补体C4、白细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、总蛋白、白蛋白均降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。与中度蛋白尿组患者比较，重度蛋白尿组患者尿酸、肌酐升高，补体C3、血小板计数、红细胞计数、总蛋白、白蛋白较低，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。
3.SLE不同疾病活动程度分组的LMR比较：SLE活动组患者LMR低于稳定组，差异有统计学意义(P=0.000)，重度、中度蛋白尿组患者LMR均低于轻度蛋白尿组，差异均有统计学意义(P<0.01，图1，图2)。中度蛋白尿组患者LMR值低于重度蛋白尿组[1.55(1.37，1.74) vs 1.62(1.42，1.79)，P=0.8]，但差异无统计学意义。
表1 SLE患者稳定组与活动组临床资料比较[M(Q25,Q75)]
表2 不同程度尿蛋白含量患者的临床资料比较[M(Q25,Q75)]
与轻度蛋白尿组比较，*P<0.05；与中度蛋白尿组比较，#P<0.05
图1 稳定组与活动组患者LMR比较
图2 不同24h尿蛋白含量患者LMR比较与轻度蛋白尿组比较，*P<0.01
4.LMR值与SLE患者实验室指标的相关性分析：Spearman相关分析结果显示，LMR分别与SLEDAI评分(r=-0.628,P=0.000),24h尿蛋白总量(r=-0.233,P=0.001)呈负相关，与补体C3(r=0.272，P=0.006)，补体C4(r=0.270,P=0.006)，血小板计数(r=0.263,P=0.007)，血红蛋白(r=0.233,P=0.018)呈正相关，与红细胞计数、总蛋白、白蛋白、尿素、尿酸、肌酐水平等指标不相关(表3，图3)。
表3 LMR与临床指标相关性分析
图3 LMR与SLEDAI评分、24h尿蛋白总量、补体C3、补体C4相关性分析A.SLEDAI评分；B.24h尿蛋白总量；C.补体C3;D.补体C4
5.SLE患者实验室指标与SLEDAI评分相关性分析：在排除白细胞计数、单核细胞计数、补体C4、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、白蛋白、尿素、尿酸、肌酐等指标影响后，淋巴细胞、LMR、补体C3与SLEDAI评分独立相关(P<0.05，表4)。
表4 淋巴细胞、LMR、补体C3与SLEDAI评分多重线性分析结果
讨 论
SLE发病机制复杂，受遗传因素及环境因素的影响，免疫系统异常激活，并产生慢性炎性反应，导致器官组织损伤。系统性红斑狼疮主要发生于育龄期妇女，本研究发现，SLE疾病活动组年龄较稳定组年轻，既往研究发现较年轻的患者预后较差，癫痫发作，胃肠道受累，肾病综合征和病死率均较高[10]。2018年开展的一项针对917例SLE患者的研究中发现，迟发性(>50岁)SLE患者比年轻组(>18岁且<50岁)SLE患者的疾病活动性更低，与本研究结果一致[11]。
淋巴细胞、单核细胞与获得性免疫、先天性免疫密切相关，淋巴细胞减少是SLE常见的并发症，与淋巴细胞毒性抗体、过度凋亡、对补体溶解的敏感度增加以及抑制淋巴细胞生成等因素有关，淋巴细胞减少与疾病活动及器官组织损害风险相关[12]。本研究发现SLE疾病活动组与稳定组比较，中重度蛋白尿组与轻度蛋白尿组比较，淋巴细胞均显着减少，与既往研究结果一致。
单核细胞是先天免疫的重要组分，研究发现单核细胞通过多种表面分子表达异常，如细胞黏附分子CD54及共刺激分子CD40过度表达影响单核细胞迁移、单核细胞来源的树突状细胞CD86过度表达影响抗原递呈等；细胞因子产生异常如IL-6、IL-10升高促进IgG的产生；吞噬作用及碎片清除能力不足等因素，参与SLE的发生与发展[13]。单核细胞介导循环免疫复合物产生不同的免疫反应，并产生促炎性介质，导致微血管内皮损伤，通透性增加，从而促进SLE并发症的发展，尤其是狼疮性肾炎[14]。2017年，Wu等[15]通过cytodiff计数方法测量了61例SLE患者与203例健康者不同白细胞亚群的循环水平，发现SLE患者CD16-单核细胞计数、总单核细胞计数较健康者升高。而Li等[16]在SLE患者和健康者中没有发现单核细胞计数有明显差异。本研究中不同疾病活动度的SLE患者单核细胞计数比较，差异无统计学意义，这与入选标准、流式细胞术设门策略、样本量大小等多种因素有关，不同疾病活动度的SLE患者单核细胞计数及单核细胞亚群的改变有待于进一步研究。
LMR是淋巴细胞计数及单核细胞计数的组合，其稳定性受生理、病理和物理因素的影响更小，因此，使用LMR评估SLE疾病活动更有参考价值。并且近年来研究发现LMR水平与自身免疫性疾病相关，表明淋巴细胞与单核细胞之间的不平衡可能有助于自身免疫性疾病的发展[17]。并有研究发现LMR可以预测溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、风湿性二尖瓣狭窄疾病程度[7，18，19]。LMR用于诊断RA的特异性为82.82%，敏感度为45.45%，其诊断准确性类似于中性粒细胞/单核细胞比值(AUC=0.668,95% CI： 0.592～0.745)和血小板/淋巴细胞比值(AUC=0.717,95% CI：0.644～0.789)。本研究发现，SLE活动组患者LMR明显低于SLE稳定组，Spearman相关分析结果显示，LMR于SLEDAI评分(r=-0.628,P=0.000)、24h尿蛋白总量(r=-0.233，P=0.001)呈负相关，与补体C3(r=0.272，P=0.006)、补体C4(r=0.270,P=0.006)呈正相关，多重线性回归分析结果显示在排除其他因素影响后，LMR与SLEDAI评分仍独立相关。
综上所述，本研究发现SLE活动组及中重度蛋白尿组患者LMR均较低，LMR与SLEDAI评分及24h尿蛋白总量呈负相关，LMR与SLEDAI评分呈独立相关，因此LMR对于评估SLE疾病活动度及狼疮性肾损害程度有重要参考意义。但本研究发现中度蛋白尿组患者LMR值更低于重度蛋白尿组，但差异无统计学意义，可能与本研究中中度、重度蛋白尿组样本量较小有关，LMR与SLE患者蛋白尿的关系仍需进一步研究。
