穆利英 吴 昱 孟 帅 杜凤和 郭彩霞
急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定性心绞痛。尽早进行风险评估对于高危患者的治疗与预后有重要的临床价值[1]。SYNTAX评分是2008年欧洲心脏病学会年会上提出的一种冠状动脉病变危险分层方法，它根据冠状动脉造影结果对冠状动脉病变复杂程度进行系统评分，从而指导临床治疗及判定预后[2,3]。研究证实，糖代谢紊乱是心血管疾病的重要危险因素，它与冠心病的发生率明显升高及不良预后有关，并且冠状动脉病变多为多支或弥漫病变等严重病变[4]。研究表明，轻度糖代谢异常也与冠心病独立相关，并且反映了冠心病的复杂性和严重程度[5,6]。糖化血红蛋白(HbAlc)反映近2～3个月内源性葡萄糖的平均水平，个体内变异性低，是诊断糖尿病的标准同时也是糖尿病患者长期血糖控制的公认标志物[7]。本研究旨在分析ACS患者HbAlc与SYNTAX评分之间的关系，探讨HbAlc与冠状动脉病变的严重程度是否相关。
对象与方法
1.研究对象：选取2019年1～5月笔者医院心脏中心重症监护病房住院的ACS患者108例。ACS诊断标准参照心肌梗死的第3次全球定义，根据临床症状、心电图表现及心肌标志物，将ACS分为ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定性心绞痛。入选标准: ①首诊为ACS的患者；②于笔者医院行冠状动脉造影确诊；③入院后完善实验室检查。排除标准: ①无法计算SYNTAX评分的患者：包括既往冠状动脉旁路移植患者、冠状动脉均衡型或肌桥患者；②活动性感染、慢性炎性反应；③严重肝脏、肾脏功能障碍、出血障碍、恶性肿瘤史及各种血液病患者。
2.研究方法：(1)临床指标：收集两组患者性别、年龄、入院血压、心率、身高、体重，并计算体重指数(body mess index，BMI)；采集既往高血压病史、糖尿病病史、脑血管病病史、冠心病史，吸烟史；记录冠状动脉病变支数及急性冠状动脉综合征临床类型。所有患者禁食水8h后于入院第2天清晨空腹于肘静脉采血化验，包括全血计数[包括平均血小板体积(MPV)，计算粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)]、肝脏功能、肾脏功能、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(CHOL)、同型半胱氨酸(Hcy)、估测的肾小球滤过率(eGFR)等生化指标，BNP、心肌标志物如肌酸激酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTnI)等常规检查。血细胞计数采用全自动血细胞分析仪，生化指标如血脂、肝脏功能、肾脏功能采用日本日立LABOSPECT008型全自动生化分析仪检测。HbA1c采用雅培ARCHITECT 6200全自动生化免疫分析系统检测。(2)冠状动脉造影检查及SYNTAX评分：所有入选患者住院期间由心内科介入医生采用标准技术经桡动脉入路以Judkins法多体位投影完成冠状动脉造影检查。SYNTAX评分的计算由两名介入医生通过回放影像系统，使用网络SYNTAX评分计算器对所有发生管腔狭窄≥50%、血管直径≥1.5 mm的冠状动脉病变分别进行评分。使用在线更新版本(2.11)计算SYNTAX评分(http://www.syntaxscore.com)。根据SYNTAX评分将患者分为两组，即轻度病变组(SYNTAX评分≤22)和中重度病变组(SYNTAX评分≥23)。
结 果
1.一般资料：在最初的139例连续入院的患者中，有31例患者因各种排除性标准而被排除，共有108例患者符合纳入标准，其中男性77例，女性31例，患者平均年龄62.2±13.2岁。108例ACS患者中，合并高血压70例，糖尿病40例，脑血管病7例，既往冠心病史17例，吸烟61例。冠状动脉病变严重程度根据冠状动脉造影结果，按照SYNTAX评分分为两组，即轻度病变组(SYNTAX评分≤22)74例，中重度病变组(SYNTAX评分≥23)34例。将两组患者的一般资料进行比较，两组患者BMI、高血压病史、糖尿病病史、脑血管病病史、冠心病病史、吸烟史、CHOL、NLR、MPV、Hcy、eGFR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者男性比例、年龄、BNP、HbA1c比较，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。与SYNTAX评分≤22组的患者比较，SYNTAX评分≥23组患者的HbA1c水平(6.56±1.34 vs 7.50±2.17,P=0.009)显着升高(图1)。
图1 不同SYNTAX评分的ACS患者HbA1c水平比较
2.HbA1c与冠状动脉病变程度的单因素相关性分析：经Spearman相关分析结果显示，年龄(r=0.478,P=0.004)、男性(r=0.231,P=0.015)、BNP(r=0.319,P=0.001)、HbA1c(r=0.235,P=0.016)与冠状动脉病变的SYNTAX评分间存在相关性。BMI、高血压、糖尿病、脑血管病、冠心病史、吸烟、CHOL、NLR、MPV、Hcy、eGFR与SYNTAX评分无相关性(表2)。
表2 108例ACS患者各指标与SYNTAX评分的相关性分析
3.冠状动脉中重度病变的多因素Logistic回归分析:以冠状动脉中重度病变(SYNTAX评分≥23)作为因变量,将单因素分析有意义的变量，如性别、年龄、HbA1c和BNP及临床上有意义的指标如高血压、糖尿病、吸烟、BMI、CHOL等作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，年龄(OR=1.119, 95% CI:1.021～1.226,P=0.017)、HbA1c(OR=2.004，95% CI:1.063～3.777,P=0.032)是中重度冠状动脉病变的独立预测因素(P<0.05，表3)。
表3 冠状动脉中重度病变的多因素Logistic回归分析
讨 论
ACS的致病因素较多，其发病机制也极为复杂，主要包括不稳定斑块内膜的浅表糜烂和稳定斑块的纤维帽破裂[8]。研究显示，冠状动脉病变的严重程度与ACS患者临床预后有较好的相关性[9]。SYNTAX评分是一种血管造影分级方法，它综合冠状动脉病变的位置、狭窄程度、钙化及闭塞等解剖特点定量评价冠状动脉严重程度及复杂性，并进行危险分层。它评估了病变的数量和复杂性，包括是否存在分叉疾病，分叉的类型，曲折和钙化，能够充分而全面地反映病变的严重程度[10]。SYNTAX评分越高代表冠状动脉病变越复杂，也往往预示着不良预后的发生率越高[11]。由于此评分系统要求有创检查，计算方法较为复杂，临床可操作性欠佳。临床需要寻找一种非侵入性、简便的检测标志物来评估冠状动脉病变程度。研究证实ACS与血糖血脂代谢紊乱具有较强的相关性，血糖水平升高是促进冠状动脉粥样硬化的形成以及进展的重要危险因素[5,12]。
HbA1c是葡萄糖与血红蛋白发生非酶催化反应结合而成的一种不可逆的蛋白糖化产物，积累并持续于红细胞120天生命周期中，代表患者测定前2～3个月的平均血糖水平[13]。它作为糖尿病病情和治疗效果监测的重要指标可广泛应用于临床糖尿病患者长期疗效评估及非糖尿病患者血糖监控[14]。本研究发现，SYNTAX评分中高分组HbA1c水平显着高于低分组，多因素Logistic回归分析结果显示，HbA1c水平与ACS患者冠状动脉粥样硬化的程度和复杂性独立相关。本研究结果显示，根据HbA1c初步评估ACS患者冠状动脉病变程度是可行的，对非糖尿病患者进行简单的HbA1c实验室检测，能够识别高危人群，是很好的筛查工具，与国外一些研究结果一致[15]。Arbel等[16]纳入226例患有心肌梗死或稳定型心绞痛的非糖尿病患者，应用SYNTAX评分反映冠心病严重程度进行相关性分析，发现HbAlc与冠状动脉病变严重程度呈正相关。Sahal等[17]在480例接受CAG治疗的非糖尿病患者中对HbA1c水平与GENSINI评分反映的冠心病严重程度的相关性进行分析，发现HbA1c水平与冠心病严重程度呈正相关。
HbA1c与冠状动脉病变严重程度存在相关性，可能的病理生理机制分析如下：(1)促进动脉粥样硬化斑块的形成和破裂，HbA1c水平增高代表糖基化终产物增多，可通过多种趋化因子促进单核细胞迁移到血管壁，吞噬氧化LDL-C而形成泡沫细胞，脂质沉积的增加促进动脉硬化斑块形成。动脉粥样斑块主要由脂质核心和纤维帽组成，而纤维帽是斑块稳定的重要因素，糖基化产物能够加快纤维帽中胶原蛋白分解，使斑块纤维帽变薄，从而促进斑块不稳定甚至破裂[18]。(2)HbAlc 是血糖与血液中血红蛋白结合的产物，它的形成使红细胞对氧的亲和力下降，导致相应器官组织的缺氧，从而损伤血管和心功能[19]。另外，氧自由基的产生和增加引起级联炎性反应，伴随的高血糖会促进血小板的激活和聚集，还参与损伤血管内皮、加重斑块部位的免疫炎性反应、干扰内源性纤溶系统等一系列促动脉粥样硬化进程[20]。
综上所述，本研究发现，在ACS患者中HbA1c水平与SYNTAX评分呈正相关，可以预测冠状动脉狭窄病变的严重程度。在ACS患者中检测HbA1c水平对于判断冠状动脉病变程度、早期识别高危人群、改善预后有一定的临床价值。
