于军辉 宫 珂 吴文怡 邓莹婵 张能维 关 雷 樊 庆 李 雁
外科学总论是外科学基础，包括理论课和实习课，是医学生从基础课过渡到临床课成为临床医师的重要阶段。外科学总论实习课是在动物实验室内，指导学生在动物身体上练习各种外科手术基本技能[1]。常用的教学方法包括课堂讲授、实验实习、操作考试。常用教学手段包括板书、教具、幻灯、网络化、微信等[2,3]。实习课的目的是让学生熟悉外科手术器械及无菌操作技术，强化学生对手术学的感性认识，培养严格的无菌观念，熟悉各种消毒方法及加强外科基本技能训练，为学习外科学及手术有关课程和从事临床工作奠定基础，是一门很重要的“桥梁课程”[4～6]。
外科总论实习课教学过程中常用到的教具有各种常见手术器械、仿真皮肤模块、家兔、穿刺活检针、猪肉块等。传统教具优点是经典、经济，不足之处是技术落后、教学效果欠佳。为紧跟外科技术发展，提高教学质量，笔者根据多年外科总论实习课的教学经验，对部分教具进行了改良或替换，教学效果良好，现总结如下。
对象与方法
1.教学对象：自2018、2019年，带教首都医科大学五年制临床本科生外科总论实习课两届，2018级50人，其中男生27人，女生23人；2019级52人，其中男生28人，女生24人，合计102人；2018级采用传统教具教学，2019级采用改良教具教学。
2.改良教具内容：改良教具包括：体表肿物切除术教具、清创术教具和肠切除肠吻合术教具。
3.体表肿物切除术教具：(1)物品材料：皮肤模块(15cm×10cm)、花生米、缝线、缝衣针、剪刀、曲别针、胶布。(2)制作步骤：①先用缝衣针将双缝线(约5 cm)穿过花生米，一侧打结，拉紧备用(图1A)；②取一块皮肤模块备用(图1B)；用剪刀剪开皮肤模块一面，去除部分海绵，将带线花生米置入(图1C)；③将花生米上缝线缠绕在曲别针上，用胶布将曲别针粘在皮肤模块上(图1D1)；④皮肤模块另一面箭头所指体表肿物教具效果(图1D2)。(3)教具用法：将体表肿物教具固定在操作台，碘酒乙醇消毒后，铺洞巾，局部麻醉后切开皮肤，长约3cm，找到“肿物”，操作轻柔，勿损伤“肿物及包膜”，切断“肿物血管”，将“肿物”完整取出，“血管”另一端再用手术线结扎，线剪间断结扎线，缝合切口(图1E～H)。
图1 体表肿物切除术教具制作及使用方法
4.清创术教具:(1)物品材料：PVC管(直径10cm，长50cm)，皮肤模块(15cm×10cm)，刀柄、手术刀片、锯末，胶布。(2)制作步骤：用胶布将皮肤模块固定到PVC管一端，用手术刀在皮肤模块上切长约3cm深约1cm切口，将锯末撒入切口内(图2)。(3)教具用法：将清创术教具一段固定在操作台，另一端伸出操作台约35cm，下方放置水桶，无菌纱布覆盖保护创面，毛刷蘸取皂液刷洗创面周围，0.9%NaCl注射液冲净(重复3遍)，0.9%NaCl注射液冲洗伤口(冲洗水流入下方水桶)，蘸干伤口周围皮肤0.9%NaCl注射液；打开清创包，戴无菌手套，持卵圆钳，自伤口边缘起自内而外消毒，一遍碘酒、两遍乙醇脱碘，消毒范围至少半径15cm；铺洞巾，局部麻醉，检査伤口深部，去除异物，0.9%NaCl注射液冲洗创面，双氧水、0.9%NaCl注射液冲洗创面；碘伏、0.9%NaCl注射液冲洗创面，更换洞巾、手套，缝合皮肤。
图2 清创术教具制作及使用方法
5.肠切除吻合术教具：(1)物品材料：猪大肠、肠钳、刀柄、手术刀片。(2)制作步骤：取一段猪大肠，长约30cm，清水反复冲洗干净，用两把肠钳夹住大肠中间部位，手术刀自肠钳之间切断肠管。(3)教具用法：肠钳固定断端肠管，距离边缘约1.5cm，应用圆针丝线全层间断缝合肠管，针距5mm，完成全层全周吻合，再用圆针丝线进行全周浆肌层缝合，针距约5mm，完成对吻合口加固；用血管钳夹闭一侧肠管断端，自另一侧倒入适量水，测试吻合效果，要求达到“滴水不漏”(图3)。
图3 肠切除吻合术教具制作及使用方法
6.统计学方法：采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料应用独立样本t检验，计数资料应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.传统教具和改良教具的区别:本研究共改进3个教具，分别为体表肿物教具、清创术教具和肠吻合教具，与传统教具比较优点突出(表1)。
表1 传统教具与改良教具应用比较
2.改良教具的应用效果评价：通过首都医科大学临床技能大赛评价教学成果，2018级30名同学抽签参加技能大赛，其中男生16人，女生14人，2019级34名同学抽签参加技能大赛，其中男生16人，女生18人，两组男生、女生人数比较，差异无统计学意义(P=0.616)。2018级25名考核合格，合格率83.3%，平均分72.7；2019级34名考核合格，合格率100%，平均分88.5。2019级采用改良教具后，大赛合格率提高16.7%(100% vs 83.3%)，差异有统计学意义(P=0.013)；平均分提高15.8分(88.5 vs 72.7)，差异有统计学意义(P=0.000，表2)。
表2 2018级和2019级首都医科大学临床技能大赛成绩对照表
讨 论
本研究将体表肿物切除术、外科清创术和肠吻合术3种改良教具应用到医学本科生外科学总论实习课教学中，与传统教具比较，提高了学生切开、缝合、吻合等无菌术操作水平，提高了学生对外科总论实习课的学习兴趣和考核成绩，改良教具教学效果良好。
外科学是实践医学，外科总论实习课在外科学中占有重要地位，应想方设法提高学生外科操作能力[7～9]。教具是外科总论实习课教学的重要手段，传统教具已经应用了几十年，应适当改进。教具的改进应遵循实战性、形象性、可行性的原则。目前商品化教具并不能达到完美教学效果，需要结合教学实际进行改进，除材质外，还要注重实用性和真实性更细节的改进[10]。本研究所应用教具均通过长期一线教学体会，充分与临床实际相结合而进行的改进，充分弥补了传统教具的不足。自制教具最大的优点是根据临床实际量身定做，实用性更强，并具有很好的可重复性。
本研究中改进的3个教具共同优点是制作简单、取材方便、教学效果显着和可重复性。3个教具又具有各自的优点，体表肿物教具比较形象模拟体表肿物、包膜及血管，在体表肿物切除训练中，既能让同学掌握切开、结扎、缝合、分离等基本操作，又可以要求同学完整切除“肿物”，又锻炼了手术基本操作的轻柔性，该教具的应用使得体表肿块活检技术这节课得以高标准、高质量完成。清创术教具的优点首先也是更贴近实际，无论是伤口深度、污染程度、肢体仿真度还是操作方便度都明显优于传统教具。肠吻合教具优点最突出：(1)完全符合肠吻合术教学目的既熟悉间断全层缝合和间断浆肌层缝合的要求。(2)吻合完成后可直观展示吻合效果。(3)材料易得，经济。
虽然手术器械日新月异，手术方式不断推陈出新，但切开、止血、结扎和缝合仍是外科最基本操作。外科总论实习课是学好上述基本操作的第一步，学习兴趣是提高学生实习课动手参与的关键因素之一，而个性化的教具可以激发学生学习兴趣[11,12]。本研究中体验了改进教具后的学生最直接的感受是提高了学习兴趣，更加主动参与操作训练，训练效果得到提高。在其他外科总论实习课程中依然能有很高的学习兴趣，外科各项基本操作掌握牢靠，在临床技能大赛中进步显着。
教学大纲是教学内容的依据，教具应严格按照教学大纲来设立。带教老师要在不降低教学大纲基本要求的基础上，在教学实践中不断摸索，不断更新教学方法、教学手段、教学观念和教学责任心[13～15]本研究也在一定程度上反映出外科学总论实习课教学大纲和教学内容的落后，外科总论实习课教学大纲改革应紧跟外科技术的发展[16]。现代外科器械是外科手术不可缺少部分，增加腹腔镜、胸腔镜模拟训练、建立虚拟仿真实验室以适应外科技术的发展已迫在眉睫[17～20]。
本研究存在的局限性：(1)改良教具种类较少。(2)应用改良教具学生较少。(3)未设计问卷对学生开展调查。在今后的教学中，除继续大范围应用上述3个改良教具外，还要改良血管穿刺教具、浅表肿物穿刺等教具并应用到更多的同学中，以进一步验证改良教具的教学效果。
综上所述，外科总论科改良教具教学效果良好，值得推广应用。
