张 颖 孙根义 刘 寅 王 林

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）为多种危险因素共同作用的结果，其中最受重视的是血脂异常，但传统的血脂异常已不能完全解释和预测心血管病发病和转归的规律,探索新的血脂指标及其作用已成为近些年新的研究热点。文献报道致动脉硬化指数[log（TG/HDL-C）]和非高密度脂蛋白（NHDL）的临床价值在某些方面优于现有指标[1－2]。本研究进一步探讨NHDL和log（TG/HDL-C）与冠状动脉病变的关系，同时设计一个新的血脂代谢综合指标LP（a）/HDL-C，试分析其与动脉粥样硬化的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为2005年2月—2006年2月在我院心内科因冠心病或疑诊为冠心病而进行第一次冠状动脉造影且入院前1个月内未服用降脂药物的患者共407例。其中经冠状动脉造影证实为冠心病患者247例，非冠心病患者160例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料及血脂指标 一般资料包括性别、年龄、吸烟、高血压史及糖尿病史等。血脂指标包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、脂蛋白a[LP（a）]、载脂蛋白A1（apoA1）、载脂蛋白B（apoB），计算log（TG/HDL）、NHDL 及 LP（a）/HDL-C。

1.2.2 冠状动脉造影 采用Judkins法经股动脉或桡动脉做选择性冠状动脉造影,多角度、多体位投照,由放射科和心脏科各1位经验丰富的医师判定造影结果,狭窄程度以血管直径表示。经冠脉造影证实主要冠状动脉（左前降支、左回旋支、右冠状动脉）中至少有1支血管内径狭窄≥50%为冠心病组,冠状动脉造影未见异常者为对照组。详尽记录冠状动脉造影的结果,包括受累血管的部位、病变的严重程度并计算病变积分。（1）血管狭窄程度：轻度狭窄组50%～69%，中度狭窄组70%～89%，重度狭窄组90%～100%。（2）病变血管范围：根据冠脉主要3支血管狭窄≥50%分为单支、双支、多支血管病变组。大的分支血管如对角支、钝缘支、右室支分别记入左前降支、左回旋支、右冠状动脉。左主干受累狭窄超过50%计为双支病变。（3）病变血管积分：按每支血管近、中段最狭窄程度计分（采用Gensini计分标准），无狭窄计0分，狭窄程度为1%～24%计1分，25%～49%计2分，50%～74%计3分，75%～99%计4分，100%闭塞计5分，各支血管狭窄分数的累加即为冠脉病变的总积分。依据病变血管积分分为≥6分组和＜6分组。排除标准：（1）由于其他非冠状动脉粥样硬化性心脏病原因进行冠脉造影检查的患者。（2）多次冠脉造影的患者。

1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。各变量与冠状动脉病变程度、病变范围及病变血管积分的相关性，采用Spearman相关分析及简单线性回归分析。取双侧P＜0．05为差异具有统计学意义。采用SPSS 13．0统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果 407例患者依据造影结果诊为冠心病247例，非冠心病160例。冠心病组单支病变105例，双支病变79例，多支病变63例；轻度病变45例，中度病变36例，重度病变166例；病变积分≥6分177例和＜6分70例。

2.2 2组一般临床资料比较 冠心病组与非冠心病组间性别、年龄、吸烟、高血压史和糖尿病史差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2.3 2组血脂水平的比较 冠心病组的TG、apoB、LP（a）、log（TG/HDL－C）、NHDL、LP（a）/HDL－C 值水平均明显高于非冠心病组；HDL－C、apoA1水平均明显低于非冠心病组，差异有统计学意义（P＜0．05或 P ＜ 0．01），见表 2。

表1 冠心病组与非冠心病组一般临床资料的比较

表2 冠心病组与非冠心病组血脂水平的比较 （±s）

表2 冠心病组与非冠心病组血脂水平的比较 （±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

组别 n冠心病组非冠心病组t 247 160 TC(mmol/L)5.20±1.12 5.00±1.02 1.912 TG(mmol/L)1.90±0.79 1.60±0.80 3.227*HDL-C(mmol/L)1.20±0.28 1.30±0.19 2.378*LDL-C(mmol/L)3.40±0.94 3.00±0.90 1.066 apoA1(g/L)1.00±0.18 1.10±0.23 2.940*组别 n冠心病组非冠心病组t 247 160 apoB(g/L)0.91±0.21 0.85±0.16 3.080*LP(a)(g/L)0.38±0.23 0.22±0.20 7.209**NHDL(mmol/L)3.99±1.11 3.72±0.92 2.559*log(TG/HDL-C)0.16±0.12 0.06±0.03 12.507*LP(a)/HDL-C 0.32±0.20 0.16±0.14 8.815**

2.4 血脂水平与冠脉病变相关分析 经Spearman相关分析表明 NHDL、log（TG/HDL－C）、LP（a）/HDLC比值与冠状动脉病变程度、范围、病变血管积分呈正相关，而血脂的单项指标中只有LP（a）、HDL－C与冠心病病变程度、范围、积分相关，见表3。相关分析显示，LP（a）/HDL－C 值比 NHDL 和 log（TG/HDL）与冠脉病变相关更密切。对与病变血管积分相关的血脂指标与病变血管积分进行线性回归分析，与NHDL的（＝ 5．64＋1．03 x）、log（TG/HDL－C）的（＝8．84＋5．68 x）相比，随 LP（a）/HDL－C 的增加，其对病变血管积分影响最大（ ＝7．25＋9．08x）。其中为病变血管积分，x分别为 NHDL、log （TG/HDL－C） 和 LP（a）/HDL－C。

表3407 例患者冠脉造影结果与血脂的相关分析（rs）

3 讨论

致动脉粥样硬化血脂异常表现为TG升高、HDL-C降低及体积小而密度高的LDL（sLDL）所占比例增高。Dobiasova等[3]研究表明 log（TG/HDL-C）可作为反映LDL颗粒直径的一个间接指标，建议将此指标称为血浆致动脉粥样硬化指数（atherogenic index of plasma，AIP），AIP 与 LDL 颗粒直径具有很好的相关性。本研究通过对AIP与冠状动脉病变关系进行分析,结果显示经冠脉造影证实的冠心病组血浆 log（TG/HDL－C）高于非冠心病组（P ＜ 0．01），经相关分析表明冠状动脉病变程度、范围、积分均与患者的致动脉粥样硬化指数水平呈正相关。在sLDL测定未普遍开展情况下，AIP较单项血脂测定反映了患者体内脂质代谢的综合水平。

近来NHDL作为一个评价所有致动脉粥样硬化颗粒（包括VLDL、LDL-C和IDL-C）中胆固醇水平的指标,在冠心病危险分层中具有非常重要的意义。目前流行病学研究和临床试验证实血清NHDL是一个比LDL-C更好的冠心病预测指标[4]。ATPⅢ推荐把NHDL称为致动脉粥样硬化胆固醇,并作为继LDL之后降脂治疗的第2个靶目标[5]。本研究显示冠心病组NHDL高于非冠心病组（P<0.01），冠状动脉病变程度、范围、积分均与患者的血浆非高密度脂蛋白水平呈正相关。

LP（a）是一类特殊的脂蛋白颗粒，相当于修饰的LDL，其含有具有遗传控制多态性的高度糖基化蛋白质，促进动脉粥样硬化和血栓形成[6]。目前认为,LP(a)是冠心病的一个独立危险因素,与组织基膜上的糖蛋白和胶原纤维蛋白结合后,与紊乱的脂质共同损伤血管内皮，导致内皮功能损伤。血浆LP（a）水平高低主要由遗传因素决定，几乎不受年龄、饮食、调脂药物及环境的影响。HDL－C是血清脂类中唯一具有防止动脉粥样硬化的脂蛋白，大量流行病学研究证实低HDL－C易患冠心病[7]。本研究发现血脂单项指标中只有LP（a）、HDL－C与冠状动脉病变程度、范围、积分均相关，因此本研究设计一个新的血脂代谢综合指标血LP（a）/HDL-C，结果显示冠心病组血LP（a）/HDL-C值高于非冠心病组（P<0.01）。冠状动脉病变程度、范围、积分与患者的血LP（a）/HDL－C值呈正相关，且对病变积分影响最大，可能作为预测冠状动脉粥样硬化的指标，并在一定程度上反映了冠脉病变损伤的程度，在冠心病的防治中可能具有应用价值。

[1] 李明珠,杜萱.动态动脉硬化指数与动脉硬化研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2008,12(10):952-954.

[2] 吴炯,郭玮,潘柏中,等.冠状动脉病变时非高密度脂蛋白胆固醇的临床应用[J].检验医学，2006,21(4):316-319.

[3] Dobiasova M.Atherogenic index of plasma[log(triglycerides/HDLChol-esterol)]:theoretical and practical implications[J].Clin Chem,2004,50(7):1113-1115.

[4] 王凤清,徐美华,程祖建,等.非高密度脂蛋白胆固醇在冠状动脉病变时的临床价值[J].中国实验诊断学,2008,12(12):1552-1554.

[5] Grundy SM,Cleeman JI,Bairey Merz CN,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment PanelⅢ guidelines[J].Circulation,2004,110（2）:227-239.

[6] Gudnason V.Lipoprotein(a):a causal independent risk factor for coronary heart disease[J]?Curr Opin Cardiol,2009,24(5):490-495.

[7] 陈少敏,郭丽君,高炜.高密度脂蛋白胆固醇对冠状动脉粥样硬化的影响[J].临床心血管病杂志,2008,24(3):223-225.