王 盼 周长钰
近年来，冠心病患病逐年增多且有年轻化的趋势。尽管经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）的发展及主动脉内球囊反搏等辅助器械的应用使急性心肌梗死（AMI）患者总病死率较前明显降低，但心功能Killip’sⅢ~Ⅳ级的危重患者病死率仍达50%左右。有研究表明，介入治疗能改善AMI休克患者的预后，但实际上危重患者中仅有不足30%的患者行PCI[1]。本研究旨在观察此情况下危重AMI患者的临床特点，探讨其院内死亡的临床简便易得的相关危险因素并建立及分析运用预测模型。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选 取我院心脏科2006年4月—2010年4月收治的临床资料完备的Killip’sⅢ~Ⅳ级的AMI患者132例，其中男65例，女67例，年龄40~94[75（67，81）]岁。所有患者均符合AMI诊断标准[2]。
1.2 观察内容 记 录所有患者的院内死亡的可能危险因素如性别、年龄、发病至就诊时间、有无心肌梗死病史、有无合并疾病如高血压、糖尿病、脑血管病，入院时的肱动脉收缩压（SBP）、心率（HR）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（NEU）、血红蛋白（HGB）、尿素氮（BUN）、血肌酐（CREA）、尿酸（SUA）、血钾（K+）、血糖（GLU）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白I（CTnI），记录PCI相关指标、出院转归及死因，按出院转归分为死亡组和好转组，以全国估算肾小球滤过率（glo⁃merular filtrate rate,eGFR）课题协作组推荐的适合我国人群的改良简化MDRD方程计算患者入院时的肾小球滤过率。
1.3 统计学方法 使 用SPSS 11.5软件，定量连续型变量服从正态分布的以均数±标准差（x ±s）表示，非正态分布用M（P25，P75）表示，分类变量以频数和相对数表示。两独立样本比较，定量资料满足正态性和方差齐性时采用t检验，分布为非正态时用秩和检验，分类资料采用χ2检验。使用Logistic回归评估院内死亡的主要危险因素并建立预测模型，用ROC曲线分析该模型的敏感度和特异度并求出诊断点[3]。以P<0.05为差异有统计学意义。
表1 2组患者入院时基线资料比较
表2 2组患者入院时实验室资料比较
2 结果
2.1 临床特征 132例入选患者中好转出院者（好转组）64例（48.48%），其中非ST段抬高型心肌梗死60例（93.8%）。院内死亡者（死亡组）68例（51.52%），其中广泛前（侧）壁心肌梗死36例（52.9%），死因为急性失代偿心衰或心源性休克者58例（85.3%），其余为猝死。行PCI治疗者仅21例（16%），其中冠脉造影为三支病变者19例。2组的临床资料比较结果见表1、2。与好转组比较，死亡组的广泛前（侧）壁心肌梗死、心律失常的比例明显升高，SBP和eGFR偏低，WBC、BUN、CREA、CK-MB和CTnI偏高，差异有统计学意义（P<0.05），入院时的心率偏快，血糖偏高，但差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 多因素Logistic回归分析危重AMI患者的院内死亡危险因素 将单因素分析中差异有统计学意义的指标按Backwald Stepwise（LR）法进行Logistic回归分析，指标的代号及其赋值为如下：广泛前（侧）壁心梗［X1，其他：0；非ST段抬高型心肌梗死：1；广泛前（侧）壁心梗：2］、心律失常（X2，无：0；有：1）、SBP（X3）、eGFR（X4）、WBC（X5）、BUN（X6）、CREA（X7）。广泛前（侧）壁AMI、心律失常和BUN升高是危重AMI患者院内死亡的危险因素，见表3。
表3 多因素分析危重AMI患者院内死亡的危险因素
2.3 多变量观察值的ROC曲线分析 使用SPSS分别计算协变量为广泛前（侧）壁AMI时及协变量为广泛前（侧）壁AMI、心律失常、BUN时的各个体预测概率pre 1和pre 2。以pre 1和pre 2为Test Variable，以出院转归（即好转和死亡）为State Variable得到ROC曲线的各项结果见图1，表4、5。R（R=x）为医生设定的假阳性率，P为R（R=x）对应的诊断点，R1为恰好小于R（R=x）的假阳性率，R2为恰好大于R（R=x）的假阳性率，P1和P2分别为R1和R2对应的诊断点,利用（R1-R2）∶[R1-R(R=x)]=（P1-P2）∶[P1-P（R=x）]设假阳性率为10%即特异度为90%后求得诊断点为0.462。利用危重AMI院内死亡预测值回归方程 P =1/[1+e-（-12.5+3.55X1+2.55X2+0.37X6）]计算任何一例危重AMI患者的预测概率，预测概率值≥0.462判为阳性（即发生院内死亡），反之为阴性。
图1 变量pre 1（单协变量）和pre 2（3个协变量）的ROC曲线比较
表4 变量pre 1和pre 2的曲线下面积、P值和95%可信区间
表5 变量pre 2的ROC曲线坐标点
3 讨论
及时有效地溶栓治疗及介入治疗使AMI患者总病死率较前有了明显降低，但危重患者因肺水肿、顽固的低氧血症、心功能严重受损以及多器官功能不全等病死率仍然很高。有研究表明，需器械维持的AMI患者PCI后院内死亡的预测因素是≥2支血管病变和左主干病变[4]。目前危重AMI患者行PCI者较少[1]，本研究仅有16%，考虑与危重患者肾功能差及半数以上发病超过12 h等有关。本研究对Killip’sⅢ~Ⅳ级AMI患者进行院内死亡的危险评估并建立预测模型。
本研究表明广泛前（侧）壁AMI、心律失常和BUN升高是危重AMI患者院内死亡的危险因素,与需器械维持的AMI患者PCI后院内死亡的预测因素相似。PCI是否能有效降低危重AMI患者院内死亡危险有待于进一步研究。广泛前壁AMI梗死面积大，易出现水电酸碱平衡紊乱、顽固性心衰、恶性心律失常及心肌穿孔等机械并发症，这些均使AMI院内病死率增加。Aronson等[5]研究表明，血尿素氮水平增高可以预测心衰病死率,认为肾功能是心衰患者生存最重要的决定因子之一。与本研究提示BUN升高是危险因素的结果一致。本研究还发现与好转组相比，死亡组的SBP和eGFR偏低，WBC、CREA和心肌坏死标志物偏高，但以上因素未出现在院内死亡的危险因素中，与既往研究结果并不一致[6-7]。考虑原因如下：（1）各研究入选对象的年龄、病情等因素不同。（2）上述指标均为连续变量，本研究未将其分类或分级，变量每改变一个单位时，死亡风险增加不明显，因此未出现在预测模型中。（3）本研究样本量少且为单中心病例对照研究。
本研究在使用SPSS的Binary Logistic和ROC Curve过程中进行多变量观察值的ROC曲线分析，有效地控制了协变量，得到的联合预测因子更接近于总体的实际情况。同时医生可根据临床实际使用线性内插法求诊断点从而对某个体作出诊断。本研究多变量的ROC曲线下面积为0.945，利用该预测模型判断危重AMI患者院内死亡的危险程度后可以有效利用医疗资源、提升医疗质量及控制医疗成本。
本研究的局限性：（1）因入选的患者病情重且不稳定，和绝对卧床等原因未行心脏超声检查，故未研究射血分数对危重AMI院内死亡的影响。（2）因高龄疼痛阈值升高、认知能力降低、合并糖尿病、心衰、休克等原因，胸痛症状多不典型，就诊时有半数超过24 h，故心肌标志物峰值资料不完整，未将其放入院内死亡的相关危险因素。
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