张 丽 王冰舒 王 方 陈 健

对于老年人，尤其是生理储备功能降低的患者，良好的术后镇痛可减弱围手术期应激反应。骨科老龄患者因体位配合困难及手术后抗凝治疗的需要，本院多采用全麻，术后首选静脉自控镇痛（PCIA）。舒芬太尼是一种高选择性μ阿片受体激动剂，具有镇痛作用强、起效快、心血管系统功能稳定和无组胺释放等特点。本文旨在探讨舒芬太尼应用于老年骨科患者的术后PCIA的安全有效剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年4月—2010年1月我院收治的择期行骨科手术患者40例，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ~Ⅲ级，其中男27例，女13例，年龄74~88岁，体质量46~85 kg，无严重的心肺疾病，无肝、肾功能异常，24 h内未使用其他镇痛药物。手术方式为股骨头置换术17例，全髋置换术23例。将患者随机分为A组和B组，每组20例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 入室后常规进行连续的心率、心电图、有创血压、脉搏血氧饱和度监测，建立静脉输液通路。所有患者均采用全静脉麻醉，行常规麻醉诱导，咪唑安定0.01~0.02 mg/kg，芬太尼1~3 μg/kg，依托咪酯2~4 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg；麻醉维持用丙泊酚4~8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1~0.2 μg/（(kg·min）持续静脉滴注，0.05 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵间断静脉注射。于术毕前15 min静脉注射5 μg舒芬太尼，待患者可睁眼合作时连接微量泵行术后PCIA 48 h。泵内药液配制，A组为舒芬太尼1 μg/kg，恩丹西酮8 mg，加生理盐水溶至100 mL；B组为舒芬太尼1.5 μg/kg，恩丹西酮8 mg，加生理盐水溶至100 mL。PCIA泵背景剂量2 mL/h，单次自控剂量为0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 镇痛效果：采用视觉模拟评分（VAS），询问静息和运动时（患肢做屈腿动作）评分，0分为无痛，10分为剧痛，<3分为良好，3~5分为基本满意，>5分为差。镇静效果评分：0分，无镇静，患者觉醒；1分，轻度镇静，偶尔瞌睡，易于唤醒；2分，中度镇静，经常瞌睡，易于唤醒；3分，重度镇静，瞌睡，难于唤醒。镇痛期间监测心率、血压和血氧饱和度，并记录患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制的发生情况。

1.4 统计学方法 采 用SPSS 11.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验。计数资料采用χ2检验或确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者术后镇痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。2组患者术后镇静评分见表3，B组镇静程度明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），其中2例出现重度镇静。2组不良反应比较，均未观察到呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制，B组有1例发生恶心，2例发生嗜睡。

表2 2组患者术后VAS评分 （ n=20，分，±s）

表2 2组患者术后VAS评分 （ n=20，分，±s）

组别 24 h静态 动态48 h静态 动态A组B组t 1.60±0.91 1.20±0.83 1.45 3.75±0.75 3.55±0.88 0.77 1.15±0.74 1.00±0.86 0.59 3.30±0.73 2.85±1.09 0.29

表3 2组患者镇静评分比较 （n=20，例）

3 讨论

伴随人口寿命的增长,老年患者接受手术的比例增加。老年患者较高的疼痛评分预示了精神状态的下降和谵妄风险的升高［1］2746。良好的术后镇痛可以减轻患者术后的应激反应，降低心肌缺血的发生率，降低疼痛评分和减少肺部并发症，增强患者早日康复的信心。但临床上往往由于担心发生与围手术期镇痛有关的并发症而表现为对老年患者疼痛治疗不够充分，术后如能达到最佳镇痛、减少因疼痛而致的心血管不良反应，将对手术疗效产生积极影响。

目前，术后镇痛的发展趋势是患者自控镇痛（PCA）［2］，患者PCIA具有血药浓度恒定、镇痛作用完善、不受麻醉方法和手术区域限制、适应证广、对患者影响小等优点。PCIA由于其药物代谢动力学更符合镇痛药的特点,可明显提高镇痛效果。舒芬太尼在阿片制剂中镇痛效果最强，临床效价为芬太尼的5~10倍，镇痛效果良好，不良反应较少，在术后镇痛应用中具有独特的优势［3］。随着年龄的增长，大脑对阿片类药物的敏感性增加，用药量减少；本身功能减退和疾病的原因使肝、肾功能下降，阿片类药物和其代谢产物清除率随之降低，作用时间延长。研究表明舒芬太尼在老年人中的效力接近成人2倍［1］2444，它的PCIA适宜剂量为2 μg/kg［4］，基于此，本文将2种不同剂量的舒芬太尼（1 μg/kg和1.5 μg/kg）用于老年骨科患者的术后镇痛观察，结果显示2组镇痛效果、满意度相当，但B组的镇静程度明显高于A组。在阿片类药物的不良反应中，最引人关注的是呼吸抑制，并且对年老体弱患者应用PCIA镇痛可能会引起延迟性呼吸抑制。过度的镇静往往有潜在的呼吸抑制风险，因此笔者认为舒芬太尼1 μg/kg的镇痛剂量,可以满足老龄骨科患者的术后镇痛需要，不良反应较少，是一个相对安全的镇痛剂量。

[1]Miller RD.米勒麻醉学[M].第6版.北京：北京大学医学出版社，2006.

[2]Shama SK,Davis MW.Patient controlled analgesia with a mixture of morphine and droperidol[J].Br J Anaethesth,1993,71(3):435-436.

[3]林传尧,乐云,柳娟.舒芬太尼术后患者自控静脉镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志,2004,20(1):51.

[4]王雪.不同剂量舒芬太尼术后静脉自控镇痛疗效观察[J].吉林师范大学学报（自然科学版），2006，27（3）：89.