刘 琦 巩 路魏 蔚 孙文闻 张 娜

肺动脉高压（PAH）为系统性红斑狼疮（SLE）的常见并发症，其起病较隐袭，待患者出现临床症状时常常已发展至中、重度PAH甚至肺源性心脏病，失去良好的治疗时机。多种因素可导致部分轻中度、无特异性表现的PAH患者漏诊。目前缺乏对SLE患者肺动脉压的普查及其相关文献报道，对早期PAH关注甚少，多种临床指标与PAH是否相关也存在较大争议。本研究采用彩色多普勒超声心动图（UCG）对SLE患者的肺动脉压进行筛查以发现可能被临床遗漏的部分早中期PAH，并对SLE并发PAH患者的体征和部分免疫学指标进行对比分析，探讨其相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 天津医科大学总医院免疫科住院部2009年8月—2010年1月所有确诊SLE患者66例，均符合1997年美国风湿病学会（ACR）修订的SLE诊断标准，且除外风湿性心脏病、心肌梗死、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、肺梗死病史者。年龄16~74岁，平均（39±14）岁，其中男6例，女60例。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 收集SLE患者的性别、年龄、临床特征，包括运动后呼吸困难、乏力、胸痛、雷诺现象等。

1.2.2 实验室检查 SLE患者入院初查血常规+凝血功能、自身抗体、免疫全项。

1.2.3 影像学检查 （1）UCG：使用PHILIPS iE33型彩色多普勒超声显像仪，探头频率1.7~3.4 MHz，彩色速标尺61.6 cm/s，滤波500 Hz,取样容积0.40 cm，声束与血流方向的夹角小于20°，记录肺动脉收缩压（PASP）、是否存在心包积液。（2）胸部CT：使用Light Speed16层螺旋CT，患者仰卧位，吸气末屏气采集，扫描范围从肺尖至肋膈角下。先做全肺螺旋扫描，层厚10 mm，螺距1.375，扫描时间0.5 s。然后做高分辨率CT（HRCT）重建，层厚 1.25 mm，间距 10 mm，120 kV，280 mA。记录是否存在肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）、胸腔积液。

1.3 PAH诊断标准 UCG示静息时肺动脉平均压（PAMP）>3.3 kPa或PASP>4 kPa,或运动时PAMP>4 kPa[1]。将66例SLE患者分为PAH组和非PAH组。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，对计数资料进行χ2检验，双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SLE并发PAH的患病率 66例SLE患者中PAH组17例，肺动脉压（47±22）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其中男2例，女15例。

2.2 临床特征及血清学指标分析 PAH组、非PAH组雷诺现象、多浆膜腔积液和ILD发生情况比较差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），运动后呼吸困难、乏力、胸痛差异无统计学意义，见表1。PAH组较非PAH组血小板（PLT）、补体C3减低的发生率高，球蛋白（GLO）、免疫球蛋白G（IgG）、循环免疫复合物（CIC）、类风湿因子（RF）升高者多，差异具有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而2组间白细胞（WBC）减低、贫血和抗Sm、抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）、抗SSA、抗U1RNP、抗心磷脂抗体（ACL）、抗组蛋白抗体（AHA）阳性率差异均无统计学意义，见表2。

表1 66例SLE患者的临床特征分析 （例）

表2 66例SLE患者血清学分析 （例）

3 讨论

SLE是一种器官非特异性自身免疫性疾病[2-3]，PAH为其常见并发症且预后险恶。虽初步数据表明，SLE患者预后明显优于系统性硬化（3年生存率为74%比47%）[4]，但从诊断PAH起2年内总体病死率高达25%~50%[5]。Magliano等[6]报道0.5%~14%的SLE合并PAH；董馨等[7]报道102例SLE患者发生PAH者达22.5%。但以上均为回顾性研究，目标人群存在较大差异。本研究以肺动脉压早期筛查为出发点，结果显示SLE并发PAH者占25.8%，明显高于既往报道。本次筛查结果也显示有相当多的轻、中度PAH而无症状者，若及时治疗，部分病情仍可逆转。由此可见SLE一经确诊即行肺动脉压筛查的必要性。

与肺动脉高压相关性较高的症状是雷诺现象，其较为公认的机制是循环系统的末梢血管收缩。SLE患者在受到寒冷缺氧刺激时，肺小动脉痉挛收缩，肺血管阻力增加，最终导致PAH。免疫复合物沉积于肺间质，导致炎症反应，同时刺激纤维母细胞增生，产生大量的胶原纤维和细胞外基质，引起ILD[8]，进而影响气体交换，导致低氧血症。严重的肺间质纤维化，导致肺血管床储备减少，当毛细血管床减幅超过70%时，则肺循环阻力增大，促使PAH。

肺动脉血管壁上有RF等免疫复合物沉积，可加重免疫反应，引起局部血管活性介质的释放，从而导致肺血管炎、血管内膜增厚、阻力增加，出现PAH。本研究中，PAH组较非PAH组CIC升高的发生率、RF阳性率明显增高，可予以解释。

多篇研究报道，PAH者SLE活动性高[9-10]。本文虽未进行系统性红斑狼疮疾病活动指数（SLEDAI）评分和进一步分析，但发现PAH组较非PAH组补体C3减低、GLO升高、多浆膜腔积液者增多，亦提示PAH与疾病活动性相关。本研究显示组间PLT减低者差异有统计学意义，可能为活动期血象损害所致。

有研究表明，抗U1RNP抗体和抗ds-DNA抗体可能参与了肺血管的增殖性病变，ACL通过与血管内皮细胞的磷脂结合使内皮细胞功能受损等机制影响PAH的发生，然而国内外文献对血清学抗体与PAH相关性报道仍存在争议[11]，尤其ACL。

PAH的临床表现往往隐匿且特异性差，单凭症状而临床确诊十分困难[12]。在所有检测手段中右心导管检查是测定肺动脉压的金指标，但属有创操作，不能用于连续性观察，患者不易接受，目前在基层医院推广应用仍较困难。UCG是使用最广泛的非侵入性筛选手段，其重要价值有：（1）估测PASP。（2）评估病情严重程度和预后。（3）病因诊断，发现心内畸形、大血管畸形等，并可排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高。UCG与右心导管检查结果相关性为0.31~0.95[13],敏感性达83.3%~90%，特异性达75%[14]。

本研究提示，SLE患者确诊后均应行肺动脉高压筛查，甚至可推广至所有结缔组织病患者，UCG不失为PAH早期筛选的有效手段，有条件者再行右心导管检查。如有阳性发现，则根据PAH不同阶段适当干预，综合治疗，并定期复查UCG以评价疗效，阻止病情进展，减少患者心肺功能受损，提高生活质量，延长生存期。

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