杭 伟 刘 钢 张金玲 于焕新 王 铭
嗅觉是重要的感觉，但相关研究文献较少。目前嗅觉功能主要依靠嗅觉事件相关电位（OERP）和磁共振成像（MRI）进行检查评估，尚无统一的客观标准。本研究应用OERP和MRI检查对嗅觉功能进行客观评估，旨在探讨其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月—2010年12月于我科就诊的嗅觉障碍患者33例，依病因不同分为3组：慢性鼻窦炎伴息肉患者（NP组）11例，男5例，女6例，平均年龄（45.5±3.5）岁，未见其他原因引起的嗅觉障碍，均无鼻部手术史，测试前未经过任何治疗，病程约3个月~1年；颅脑外伤患者（PT组）11例，男5例，女6例，平均年龄（44.9±3.1）岁，有明确的颅脑外伤史，颅脑外伤后6个月~1年仍有嗅觉障碍，排除其他疾病引起的嗅觉障碍；上呼吸道感染后嗅觉障碍患者（PI组）11例，男6例，女5例，平均年龄（45.1±3.3）岁，有明确急性上呼吸道感染后嗅觉障碍的病史，上呼吸道感染后至少6周，排除其他疾病引起的嗅觉障碍，病程约3个月~1年。同期选取嗅觉正常的受试者11例为对照（NL）组，男6例，女5例，平均年龄（43.8±3.4）岁，无嗅觉障碍及其他与嗅觉障碍相关的疾病，无嗅觉障碍家族史，鼻科常规检查正常。各组性别（χ2=3.34）、年龄（F=1.07）差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 T&T嗅觉计定量检查法 应用T&T嗅觉计（日本第一药品产业株式会社）定量检测各组的嗅觉识别阈，以刚能分辨气味的浓度作为嗅觉识别阈[1]，共计算5种嗅素的平均识别阈。在通风良好、无背景气味的环境中进行。
1.3 OERP测试 采用北京协和医院、北京为尔福电子公司联合研制开发的嗅觉诱发电位仪（OEP-98C）来测试。测试在标准的电声屏蔽室进行，环境无异味，室温保持24℃~28℃，受试者保持觉醒、安静、平稳呼吸，双耳戴耳塞，闭目，腹部束呼吸监测带。单纯嗅觉刺激剂为醋酸异戊酯，由于在OERP测试中P1、P3波不常出现，故本文只对N1、P2、N2波的振幅及潜伏期做定量分析。测试采用文献[2]的方法。气味刺激的同时不伴有机械、温度等物理刺激。
1.4 MRI测量嗅球体积 全部受试者采用3.0T Siemens Trio a Tim磁共振扫描仪进行头颅扫描，8通道头颅线圈，扫描序列包括：冠状位快速自旋回波（fast spin echo，FSE）T2加权像，（TR/TE，3 000~4 000/90~100 ms），扫描层厚 2 mm，间隔0 mm，FOV 230 mm×230 mm，扫描从额窦前缘到下丘脑水平。根据三平面定位像及冠状图像，行嗅球矢状位SPGR T1WI扫描（TR/TE，65/18 ms FA 30），扫描层厚1 mm，间隔0 mm，FOV 230 mm×230 mm，扫描方向平行于嗅束，范围包括全脑。通过嗅球的冠状截面，截面面积求和后乘以嗅球长度得到其体积大小[3]。
1.5 统计学分析 采用SPSS 10.0软件进行统计学分析。正态分布的计量数据以均数±标准差（x ±s）表示，多组间均数比较采用单因素方差分析及LSD-t检验。计数资料组间比较用卡方（χ2）检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 T&T嗅觉计定量检查法测试结果 NL组与NP、PT、PI组T&T检查分数差异有统计学意义（P<0.001），但NP、PT、PI组间两两比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
Table 1 Results of T&T olfactory testing表1 T&T嗅觉计定量检查法测试结果（n=11，分，±s）
Table 1 Results of T&T olfactory testing表1 T&T嗅觉计定量检查法测试结果（n=11，分，±s）
**P＜0.01
NL组（1）NP组（2）PT组（3）PI组（4）F 0.600±0.075 4.700±0.098 4.600±0.084 4.700±0.089 21.76**组比（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）P<0.001<0.001<0.001 0.657 0.745 0.729统计学处理组别 T&T检查分数
2.2 OERP测试结果 NL组11例、NP组3例、PT组3例、PI组4例可以引出N1、P2、N2波。NL组较NP、PT、PI组N1、P2、N2波幅抬高，潜伏期缩短。失嗅者无法测出波形。
2.3 MRI测量嗅球体积双侧平均检测结果 NL组嗅球体积大于其他3组，PT组嗅球体积小于NP、PI组，差异均有统计学意义（P<0.001）；NP、PI组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。T&T检测嗅觉功能越差，嗅球体积越小，见图1。
Table 2 Results of olfactory bulb volumes by MRI表2 MRI测量嗅球体积结果 （n=11，mm3 ±s）
Table 2 Results of olfactory bulb volumes by MRI表2 MRI测量嗅球体积结果 （n=11，mm3 ±s）
**P＜0.01
NL组（1）NP组（2）PT组（3）PI组（4）F 72.80±1.23 57.30±1.04 38.40±0.84 54.10±1.01 19.89**组比（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）P<0.001<0.001<0.001<0.001 0.745<0.001统计学处理组别 嗅球体积
Figure 1 The olfactory bulb coronal location scanning by MRI(T2WI)in four typical example图1 典型4组受试者嗅球MRI冠状位（T2WI）扫描
3 讨论
嗅觉是人体重要的感觉功能之一，嗅觉通路由嗅黏膜、嗅球、嗅束和嗅觉中枢组成。文献报道嗅觉中枢主要位于双侧眶额回、颞中回、额内侧回、扣带回及丘脑等处[4]。正常嗅觉的形成依靠嗅觉传导通路的完整和正常的生理功能，嗅觉通路上任何部位的病变都有可能导致嗅觉障碍。
嗅觉事件相关电位（OERP）是由嗅刺激剂刺激嗅黏膜，应用计算机叠加技术，在头皮特定部位记录到的特异性脑电位，所反映的是嗅觉信号产生、传导及整合的电生理过程[5]。本研究结果显示嗅觉障碍3组较嗅觉正常对照组T&T分数高，OERP各波波幅降低、潜伏期延长。嗅觉减退越严重，T&T分数越高，OERP各波波幅越低、潜伏期越长。嗅觉丧失者无法引出OERP波，呈现杂乱无章的波形。如果嗅觉有一定程度的恢复，OERP各波的波幅、潜伏期也有一定程度的改变，即各波波幅提高，潜伏期缩短。所以有文献认为，OERP可作为嗅觉恢复程度的一个预后指标[6]。但OERP各波的具体来源以及与疾病间的相互关系尚不清楚。
嗅球是一个小的类圆形的灰质块，位于鸡冠两侧、嗅沟前部的嗅窝内，嗅球前缘与筛泡前缘基本在同一水平[7]。MRI可以清楚的显示嗅球及嗅束，冠状面薄扫是显示嗅球、嗅束的最佳扫描方法，冠状位定位线以正中矢状位做参考定位图像，定位线垂直于听眶线，扫描范围从额窦前缘到下丘脑水平，层厚2 mm无间隔扫描[8]。笔者认为，慢性鼻窦炎伴息肉嗅球体积减小的原因可能为息肉、脓性分泌物阻塞嗅区黏膜，造成了传导性嗅功能障碍，还有嗅区黏膜因炎症刺激肿胀、变性引起感觉性嗅功能障碍，两者均可造成嗅素无法到达嗅区、嗅区黏膜也无法感受嗅素，嗅觉细胞减少，嗅觉冲动输入减少，嗅球体积变小。颅脑外伤患者嗅觉传导通路外周段受损，造成嗅觉传输障碍，嗅球接收的神经输入减少，嗅球神经元随之减少，或者嗅球直接受损，最终导致嗅球体积减小。上呼吸道感染后嗅球体积减小，考虑也是由于嗅区黏膜肿胀、细胞变性造成嗅觉传导障碍或感觉障碍，嗅觉神经冲动传入减少，因而嗅球体积变小。本研究结果显示，各病变患者嗅球体积明显小于嗅觉正常的对照组，且T&T分数越高，嗅球体积越小，嗅觉功能越差，故笔者认为，嗅球体积可以反映外周嗅觉损伤的程度。本研究结果还显示，PT组的嗅球体积明显小于NP、PI组，原因可能是颅脑外伤后患者嗅球受到了直接损伤或嗅觉中枢受损，从而导致其嗅上皮神经元的再生能力明显低于其他两组[9]。嗅上皮的神经元可以多次分化，终生具有突触再生的功能，嗅觉可能在一定时期或有效治疗后有所恢复，嗅球体积也有所增大[10]。定期复查头MRI测量嗅球体积的变化，可作为嗅觉恢复程度的客观指标。但MRI对于嗅神经、嗅上皮等是否损伤及严重程度，只能通过嗅球体积间接反映，尚不能直接显示[11]。
综上所述，OERP是一项客观、准确的电生理检查，可对嗅觉进行定性、定量分析。MRI是一种无创安全、客观的检查，可以通过嗅球体积的变化对嗅觉损失进行定量的评估。MRI嗅球体积成像、OERP、T&T等嗅觉检查方法之间结果具有高度的一致性，可以互相补充和印证。联合应用这些检查方法可以辨别伪嗅，并且能对嗅觉功能进行全面、客观的评估。
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