刘 微 刘志军 陈慧芳
1 病例报告
患者 女，63岁。主因上腹部胀痛、反复高热1月余，于2010年12月9日入院。患者于1个月前无明显诱因出现上腹部阵发性胀痛，进食后加重，与体位无关，无它处放射，伴恶心、呕吐，呕清水样胃液，不带血及食物，伴畏寒、发热，最高体温39.2℃，无腹泻，无咳嗽、咳痰，就诊于外院给予抗炎等治疗（具体用药不详）后，体温未降至正常，仍感上腹部胀痛，转诊于我院传染科诊断为败血症，给予抗炎等治疗后（具体用药不详），患者未感不适，体温正常后患者要求出院。2 d前无明显诱因患者再次出现高热，体温高达38.5℃，伴上腹部阵发性胀痛，恶心、畏寒，无呕吐、腹泻，就诊于我院门诊行胃镜检查示胃窦深凹溃疡，见图1。溃疡周围黏膜隆起，边缘不规则，未进行幽门螺杆菌检查，病理示中度慢性浅表性炎伴轻度肠上皮化生。入院查体：体温38.6℃，脉搏98次/min，呼吸 20 次/min，血压 90/54 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 发育正常，神志清楚，结膜无苍白，巩膜无黄染，全身无淋巴结肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，腹平软，上腹部无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院后体温高达39℃，给予奥美拉唑抑酸，头孢哌酮钠舒巴坦钠、乳酸环丙沙星抗炎，患者仍有午后间断性低热出现，维持在38℃以下。实验室检查：总胆红素29.7 μmol/L，结合胆红素20.8 μmol/L，白蛋白29.0 g/L；活化部分凝血时间47.6 s；血常规红细胞 2.97×1012/L，血红蛋白 86 g/L；电解质钠127 mmol/L,氯 94 mmol/L，小便常规隐血（++），酮体（++）；大便常规隐血（+－）；心肌酶谱乳酸脱氢酶205 U/L；C反应蛋白197 mg/L；血沉110 mm/1 h；病毒四项示正常；自身免疫性肝病筛查：抗平滑肌抗体（SMA）阳性。肝胆脾胰磁共振胰胆管造影（MRCP）示胆囊体积增大；骨髓常规及骨髓培养未见明显异常；全腹部CT、胸片、心电图检查未见明显异常。7 d后复查胃镜仍示胃窦溃疡，较之前稍好转，病理示中度慢性浅表性炎伴轻度肠上皮化生。初步诊断为胃黏膜相关性淋巴组织（mucosa-associatedlymphoid tissue，MALT）淋巴瘤，但病理结果不支持诊断。19 d后晨查房发现患者左锁骨上2个淋巴结肿大，最大直径约0.4 cm，表面光滑，无压痛，活动性好，与周围组织无粘连，请头颈外科会诊手术切除淋巴结后行病理检查示非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞型，免疫组化示B细胞（CD20+，CD79+），见图2。立即转肿瘤科继续治疗，给予化疗后体温恢复正常，病情逐渐好转。
2 讨论
Figure 1 Deep ulcer of antral that surrounding mucosa protruding and irregular margins图1 胃窦深凹溃疡，溃疡周围黏膜隆起，边缘不规则
Figure 2 Diffuse large B cell non-Hodgkin lymphoma,B cell（CD20+，CD79+）（immunohistochemical staining ×400 objective lens）图2 非霍奇金淋巴瘤弥漫大B细胞型，B细胞（CD20+，CD79+）（免疫组化染色×400）
WHO目前把MALT淋巴瘤归类为淋巴结外亚型边缘带B细胞淋巴瘤，分低度恶性（弥漫小B细胞型）和高度恶性（弥漫大B细胞型），发生于胃肠道的MALT淋巴瘤被称为胃MALT淋巴瘤。幽门螺杆菌（Hp）与胃MALT淋巴瘤有密切关系，Hp感染引起胃黏膜慢性炎症，能导致形成低度恶性胃MALT淋巴瘤[1]。Ⅰ期胃MALT淋巴瘤的早期治疗应根除Hp。Wotherspoon等[2]首次提出根除Hp后可使胃MALT淋巴瘤消退。然而Kim等[3]研究提出根除Hp对近胃底的胃MALT淋巴瘤治疗无效，对近胃窦的胃MALT淋巴瘤治疗有效。Chen等[4]研究发现高度恶性胃MALT淋巴瘤与Hp感染无关。
胃MALT淋巴瘤主要发生于40岁以上患者，对于性别报道不一。此病临床少见，大多数患者无特异性临床表现，消化不良与胃部不适最常见，胃出血极少见。胃镜检查是其最主要的诊断手段，胃镜下可表现为弥漫浸润型、多发性溃疡、隆起糜烂型等，内镜下与胃溃疡、胃癌没有明显区别，缺乏特异性胃镜下表现。由于缺乏特异性临床表现及确切的胃镜检查结果，极易造成误诊，需要病理组织学检查及免疫组织化学检查才能确诊，原发性胃MALT淋巴瘤是黏膜下层来源的病灶，组织学活检和病理诊断有较大的难度，取材部位要准确，尤其要有一定的深度，多次、多部位、多块的活检可提高诊断率。
本例为63岁的女性患者，以上腹部胀痛、发热为临床表现，胃镜下呈不规则多形性，边界尚清晰，表面附有白色薄苔，诊断为胃窦深凹溃疡，病理检查未见异常淋巴细胞，临床表现、胃镜下表现均无特异性，复查胃镜及病理检查后仍没有发现，当出现左锁骨上淋巴结转移，手术切除行病理检查后确诊为胃MALT淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤（高度恶性，弥漫大B细胞型），由于属高度恶性胃MALT淋巴瘤，不建议给予根除Hp和手术切除治疗，可给予化疗为主，放疗为辅治疗。
[1]Suzuki H,Hibi T,Marshall BJ.Helicobacter pylori:present status and future prospects in Japan[J].J Gastroenterol,2007,42(1):1-15.
[2]Wotherspoon AC,Doglioni C,Diss TC,et al.Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori[J].Lancet,1993,342(8871):575-577.
[3]Kim SJ,Yang S,Min BH,et al.Helicobacter pylori eradication for stage I(E1)gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma:predictive factors of complete remission[J].Korean J Gastroenterol,2010,55(2):94-99.
[4]Chen LT,Lin JT,Shyu RY,et al.Prospective study of Helicobacter pylori eradication therapy in stage I(E)high-grade mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma of the stomach[J].J Clin Oncol，2001,19(22):4245-4251.
