脑梗死患者同型半胱氨酸与颈动脉内膜中层厚度的关系

王 渝 张哲成 朱 炬 张 静 王素红 金凤艳 杨新忠 田 丽

脑梗死患者同型半胱氨酸与颈动脉内膜中层厚度的关系

王 渝 张哲成△朱 炬 张 静 王素红 金凤艳 杨新忠 田 丽

目的 探讨脑梗死患者血浆总同型半胱氨酸（tHcy）与颈动脉内膜中层厚度（CIMT）的关系。方法从急性脑梗死住院患者中选取tHcy水平≤10 μmol/L（非Hhcy组）、tHcy水平＞10 μmol/L且≤15 μmol/L（H1组）、tHcy水平＞15 μmol/L（H2组）的患者各60例，测量3组患者CIMT，并检测三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBS）、叶酸（FA）、维生素B12（VitB12）、糖化血红蛋白（HbA1c）等临床生化指标。结果3组患者CIMT差异有统计学意义（P＜0.01），其中H2组[0.98（0.90,1.05）mm]与非Hhcy组[0.85（0.80,0.95）mm]、H2组与H1组[0.85（0.85,0.95）mm]比较均增加（均P＜0.05）。3组患者tHcy、FA、VitB12水平差异有统计学意义。以CIMT的常用对数为因变量进行多重线性逐步回归分析，结果显示年龄增长、吸烟史、糖尿病史、LDL-C升高、tHcy升高与CIMT增加有关。结论伴有tHcy水平升高的脑梗死患者常有FA、VitB12水平降低，CIMT增加，且当tHcy水平＞15 μmol/L时CIMT明显增加，脑梗死患者CIMT增加与部分脑血管病危险因素有关。

高同种半胱氨酸血症；脑梗死；颈动脉；动脉粥样硬化；超声检查,多普勒；叶酸；维生素B12；颈动脉内膜中层厚度

高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia, Hhcy）是动脉硬化和心脑血管疾病发病的独立危险因素[1]。颈动脉内膜中层厚度（CIMT）是动脉粥样硬化（AS）的重要指标之一，CIMT的增加与多种心脑血管危险因素相关[2]。本研究探讨脑梗死患者血浆总同型半胱氨酸（total homocysteine,tHcy）与CIMT的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 目前Hhcy定义的空腹血浆tHcy水平由原来的高于15 μmol/L调整为高于10 μmol/L[3]，据此自2012年10月—2013年10月于我院神经内科住院的急性脑梗死患者中选取空腹血浆tHcy水平≤10 μmol/L患者（非Hhcy组）60例，其中男33例，女27例，年龄40～79岁，平均（62.18± 11.03）岁；空腹血浆tHcy水平＞10 μmol/L且≤15 μmol/L的患者（H1组）60例，其中男31例，女29例，年龄41～80岁，平均（63.42±9.30）岁；空腹血浆tHcy水平＞15 μmol/L的患者（H2组）60例，其中男34例，女26例，年龄45～80岁，平均（63.68±9.68）岁，全部患者符合1995年中华医学会第4届脑血管病学术会议修订的脑血管疾病诊断标准，经头颅CT或MRI证实为脑梗死，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分＜22分，并获得患者本人或家属知情同意。排除标准：（1）年龄＜35岁或＞80岁。（2）有明确的心源性栓子来源（房颤或心脏瓣膜病变）或由于血管畸形造成的卒中。（3）严重肝肾功能障碍。（4）正在使用影响血浆tHcy水平的药物。（5）大量饮酒。近1年平均每日乙醇摄入＞60 g。（6）未经治疗的严重巨幼细胞贫血或明确的维生素（Vit）B12缺乏。3组患者性别（χ2=0.314）、年龄（F=0.382）差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 血标本采集及指标测定 患者禁食水12 h，清晨空腹静脉采血5 mL，使用东芝TBA-120FR全自动生化分析仪及配套的试剂盒测定三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBS）、tHcy；使用SIEMENS IMMULITE 2000化学发光仪通过电化学发光法测定血清叶酸（FA）、VitB12；使用ARKRAY HA-8160全自动糖化血红蛋白分析仪以高效液相色谱法测定全血糖化血红蛋白（HbA1c）。

1.2.2 颈动脉超声检查 应用日立阿洛卡Prosound F75彩色超声诊断仪，探头为宽频线阵探头，探头频率10 MHz。由专人操作，以刘金霞等[4]的方法测量CIMT。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0和GraphPad Prism 5统计软件进行分析。计数资料以例（％）表示；正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示；偏态分布资料采用M（P25,P75）表示。计量资料经正态性检验，TC、HDL-C、LDL-C符合正态分布，多组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD-t法；HbA1c、FBS、TG、tHcy、FA、VitB12、CIMT为偏态分布，多组间比较采用Kruskal-Wallis非参数检验，组间多重比较采用Dunn’s检验。tHcy和其他脑血管病危险因素与CIMT的关系采用多重线性回归分析。计数资料和率采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组基础临床资料比较 3组患者吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史差异无统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparison of baseline clinical data between three groups表1 3组患者基础临床资料比较 [n=60，例（％）]

2.2 3组患者临床生物化学指标比较 3组患者TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、FBS、TG水平差异无统计学意义。H1组与非Hhcy组、H2组与非Hhcy组、H2组与H1组比较，tHcy水平均升高，FA、VitB12水平均降低，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 3组患者CIMT比较 非Hhcy组、H1组、H2组患者 CIMT（mm）分别为 0.85（0.80,0.95）、0.85 （0.85,0.95）、0.98（0.90,1.05），差异有统计学意义（χ2= 37.330，P＜0.01），其中H2组高于非Hhcy组、H1组（均P＜0.05），H1组与非Hhcy组比较差异无统计学意义。

2.4 多重线性逐步回归分析 将3组患者一并统计，CIMT非正态分布，将其进行常用对数转换后符合正态分布，以CIMT的常用对数为因变量，以年龄、性别（1＝男，2＝女）、吸烟史（0=无，1＝有）、饮酒史（0＝无，1＝有）、高血压史（0＝无，1＝有）、糖尿病史（0＝无，1＝有）、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、FBS、TG、tHcy为自变量采用逐步回归方法筛选自变量，结果显示年龄、吸烟史、糖尿病史、LDL-C、tHcy进入模型，均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

Tab.2 Comparison of clinical biochemical indicators between three groups表2 3组患者临床生物化学指标比较 （n=60）

Tab.3 Results of multiple stepwise regression analysis of log transformed CIMT influence factors表3 CIMT常用对数影响因素的多重线性逐步回归分析结果

3 讨论

CIMT增厚是全身AS的早期特征。目前认为CIMT不仅能反映颈动脉局部AS进展情况，也是全身AS的早期评价指标[2]，目前常采用高分辨超声多普勒检查进行评价。Hcy为含硫氨基酸，来源于甲硫氨酸的中间代谢产物，其水平增高可促进AS的发生和血栓形成[5]。越来越多的研究显示血浆tHcy水平升高是心脑血管疾病的独立危险因素[6-7]，Hhcy作为脑梗死的非传统危险因素已引起国内外研究者的极大关注。

本研究中H1组与非Hhcy组、H2组与非Hhcy组、H2组与H1组比较，tHcy水平均升高，FA、VitB12水平均降低。Hcy代谢途径中叶酸为Hcy的代谢提供甲基，VitB6及VitB12为重要的辅酶[8]，提示FA、VitB12水平的降低与Hhcy有关，这与以往的研究相一致[9]。3组CIMT比较H2组高于非Hhcy组、H1组，多重线性回归分析结果显示年龄增长、吸烟史、糖尿病史、LDL-C升高、tHcy升高与CIMT增加有关，这与Rundek等[10]的研究结果相似。

国内大多数医院和研究中tHcy正常值参考范围为5～15 μmol/L。我国台湾学者Sun等[11]为确定tHcy的临界值以更好地预测心血管疾病的风险，对2 009人追踪随访12年，结果发现，当tHcy＞9.47 μmol/L时心血管事件的风险增加了 2.3倍，当tHcy＞11.84 μmol/L时，全因死亡的风险增加了2.4倍。2006年美国卒中协会发布了对于缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作患者的二级预防指南[3]，调整tHcy水平＞10 μmol/L为Hhcy。本研究显示H1组与非Hhcy组患者CIMT差异无统计学意义，推测tHcy升高到一定程度后才会使CIMT明显增加，这与Tsai等[12]的研究结果相似。但本研究例数较少，存在局限性，目前尚缺乏对这一范围人群CIMT的大规模临床研究，有待于进一步证实。由此可以看出，将tHcy＞10 μmol/L定义为Hhcy对于早期防治干预AS及其所导致的疾病有重要意义。

FA、VitB12通过降低tHcy改善CIMT已得到研究证实。Kwok等[13]研究发现对伴有VitB12缺乏的素食者补充VitB12能够改善肱动脉流量介导的舒张活性和CIMT。Qin等[14]通过Meta分析发现补充叶酸可以有效减慢CIMT的增长。

综上所述，伴有tHcy水平升高的脑梗死患者常有FA、VitB12水平降低，CIMT增加，且当tHcy水平＞15 μmol/L时CIMT明显增加。脑梗死患者CIMT增加与部分脑血管病危险因素有关。本研究例数较少，未进行长期随访，尚有不足之处，有待于进一步研究。

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（2014-01-15收稿 2014-04-29修回）

（本文编辑 李国琪）

The Relationship between Homocysteine and Carotid Intima-Media Thickness in Patients with Brain Infarction

WANG Yu,ZHANG Zhecheng△,ZHU Ju,ZHANG Jing,WANG Suhong,JIN Fengyan,YANG Xinzhong,TIAN Li
Department of Neurology,Tianjin Third Central Hospital,Tianjin 300170,China△

E-mail:zzc0912@126.com

ObjectiveTo investigate the relationship between total homocysteine(tHcy)and carotid intima-media thickness(CIMT)in brain infarction patients.MethodsSixty patients with fasting plasma tHcy levels≤10 μmol/L(non-Hhcy group),60 patients with fasting plasma tHcy levels＞10 μmol/L and≤15 μmol/L(H1 group),and 60 patients with fasting plasma tHcy levels＞15 μmol/L(H2 group)were chosen in hospitalized patients with acute cerebral infarction.Values of CIMT were detected in three groups of patients.The clinical biochemical indicators including triglyceride(TG),total cholesterol(TC),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),fasting blood sugar (FBS),folic acid(FA),Vitamin B12(VitB12)and glycated hemoglobin(HbA1c)were also detected.ResultsThere was significant difference in CIMT between three groups(P＜0.01).The value of CIMT increased in H2 group[0.98(0.90,1.05)mm]compared with that of non-Hhcy group[0.85(0.80,0.95)mm].The value of CIMT increased in H2 group compared with H1 group[0.98(0.90,1.05)mm vs 0.85(0.85,0.95)mm],P＜0.05).There were significant differences in tHcy,FA and VitB12between three groups.Based on the log-transformed values of CIMT as the dependent variable,multiple stepwise linear regression showed significant associations of the following variables with increased CIMT:increasing age,the history of smoking,the history of diabetes,higher LDL-C and tHcy levels.ConclusionBrain infarction in patients with higher tHcy level often have lower levels of FA and VitB12,and increased CIMT.When the level of tHcy＞15 μmol/L,there is more significantly higher level of CIMT.The increased CIMT level was associated with some cerebrovascular risk factors in patients with brain infarction.

hyperhomocysteinemia;brain infarction;carotid arteries;atherosclerosis;ultrasonography,doppler;folic acid;vitamin B12;carotid intima-media thickness

R743.33

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.09.013

天津市卫生局科技基金资助项目（2012KR03）

天津市第三中心医院神经内科（邮编300170）

△通讯作者 E-mail:zzc0912@126.com