水飞蓟宾过敏误诊为疱疹性口炎一例报告

段海真，胡权，任达福，马璇岚，宋仁杰，喻安永

水飞蓟宾是水飞蓟果实中提取分离而得的一种黄酮类化合物，广泛用于各种原因肝损害，近年来还发现水飞蓟宾具有抗过敏作用［1-3］，即使较大剂量使用也罕见不良反应报道。本研究报告1例患者服用水飞蓟宾后出现口唇皮肤改变为主的不良反应，以引起临床医生重视，为水飞蓟宾临床安全、合理使用提供依据。

1 病例报告

患者 男，43岁。主因口唇疼痛、糜烂伴咽喉异物感、进食困难4 d，于2015年10月19日就诊于我院口腔科。患者3个月前于我院诊断肺结核，目前正在抗结核化疗中。4 d前突发上下唇肿胀、糜烂，咽喉部疼痛，伴咽部异物感、进食困难，未予任何治疗，之后上述症状逐渐加重，遂就诊于我院。入院查体：体温36.5℃，脉搏83次/min，呼吸14次/min，血压（BP）110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神欠佳，口唇肿胀明显，上下唇黏膜见广泛糜烂，局部渗出，可见黄黑痂皮（图1），咽部充血，双侧扁桃体不大。心肺未见异常。腹平软，无压痛，肝脾未触及。因患者自觉咽部异物感明显，同日进一步就诊于耳鼻喉科，行间接喉镜检查，结果显示咽喉部未见明显异常，建议进一步行喉部CT检查（患者因经济原因未做）。于同日以“疱疹性口炎”收入院留观。留观后按“疱疹性口炎”口服阿昔洛韦200 mg/次，5次/d，同时补液对症处理。留观第2天仍诉口唇疼痛，咽喉异物感，进食困难，并出现精神萎靡，表情痛苦，持续用手卡压颈部。追问病史，患者于就诊4 d前曾于结核门诊复查，查丙氨酸转氨酶（ALT）102 U/L、天冬氨酸转氨酶（AST）97 U/L，为预防结核化疗所致肝功能进一步损害，加用水飞蓟宾胶囊（70 mg，口服，3次/d）。因此，考虑水飞蓟宾过敏可能，立即停用该药，予10%葡萄糖酸钙10 mL静脉注射；盐酸左西替利嗪5 mg，口服，1次/d；康复新液湿敷冲洗创面及补液等处理。留观第3天（抗过敏治疗次日）口唇肿痛减轻，渗出较前明显减少，自觉咽喉部异物感明显缓解，能进食少量流质。留观第4天口唇肿痛、咽喉部异物感消失，口唇糜烂创面干燥，部分痂皮脱落，患者离院，院外继续口服左西替利嗪治疗。出院后5 d追访患者，嘴唇痂皮脱落、糜烂创面愈合，正常进食。

Fig.1 Lip appearance after taking silibinin图1 服用水飞蓟宾后口唇外观

2 讨论

水飞蓟是一种草本植物，原产于德国，为20世纪初德国工人在采菇时发现的可以解除毒菇中毒的草药。水飞蓟宾具有抗氧化、抗纤维化、抗炎及免疫调节作用，除广泛用于各种原因肝损害，还有潜在的抗癌、控制血糖、逆转胰岛素抵抗、预防紫外线引起的皮肤光损害等作用［4-7］。在美国水飞蓟一直作为保肝药用于肝病患者，在德国水飞蓟素在肝病治疗中也应用非常广泛。目前国内临床也将水飞蓟宾用于预防和治疗结核药物所致肝损害，证实其可以改善临床症状、降低 ALT、AST、总胆红素（TBIL）等指标水平。Loguercio等［8］回顾了近二十年的文献，认为即使较大剂量使用水飞蓟宾仍未发现明显不良反应。近年来甚至有文献报道水飞蓟宾可抑制肥大细胞介导的过敏发应［9］。国内对于水飞蓟宾胶囊的不良反应也鲜有报道，且多为一过性高胆红素、胃肠道反应及轻微发热［10-12］。本例为预防结核化疗中肝功能进一步损害使用水飞蓟宾，用药1 d后出现口唇黏膜改变，而患者结核化疗已持续3个月，且未调整抗痨治疗方案，临床高度怀疑为水飞蓟宾过敏，抗病毒治疗无效，抗过敏治疗后迅速好转进一步证实。

该患者被口腔科、耳鼻喉科及急诊留观首诊医生误诊为“疱疹性口炎”，还有以下2个原因：（1）口腔科、耳鼻喉科医生对该病认识不足，急诊留观室值班医生年资较低，过于迷信专科意见。“疱疹性口炎”多见于6岁以下儿童，成人发生时以口唇疱疹常见，常继发于感冒、腹泻等抵抗力下降后，多在唇红缘出现红斑疹，继而出现成簇的针尖大小水疱，有瘙痒感，水疱破溃继发感染可并发疼痛［13］。口唇药疹或过敏性口炎水疱发生在口唇部时，水疱破裂形成边界清楚的糜烂创面，渗出较多可形成黑色血痂或黄脓痂，唇及上腭共同累及多见。该患者发病第4天才就诊于我院，口唇疱疹不明显，以糜烂渗出结痂为主，从局部临床表现不易与疱疹性口炎鉴别，且口腔科医生、急诊留观首诊医生对唇部糜烂、溃疡性疾病缺乏系统的认识，故未认识到是药物过敏全身情况的局部表现。患者口服水飞蓟宾胶囊1 d后出现口唇疱疹破溃，属于Ⅳ型变态反应，也称为迟发型变态反应，多发生在机体接触抗原后24 h以上，其致病机制为：药物变应原与主要组织相容复合物（MHC-Ⅱ）类分子形成的复合物被特异性T细胞识别后，T淋巴细胞致敏；相同抗原再次刺激致敏机体，24～72 h引起单核细胞、粒细胞等释放细胞因子，导致炎症、坏死。病情进展不一，病变常累及皮肤、中枢神经系统、甲状腺和眼等部位，临床表现为皮肤红肿、渗出、瘙痒，感觉或运动减退，肌张力降低，球结膜充血、畏光、视力减退等。急诊医生对常见的Ⅰ型变态反应性疾病如过敏性休克、过敏性哮喘、特异性皮炎等经验相对较丰富，而对Ⅳ型变态反应性疾病的局部皮肤表现了解较少，最终导致误诊。（2）未详细询问病史。患者起病突然，发病前没有感冒、腹泻等病史，口腔科医生、耳鼻喉科医生、急诊留观室首诊医生虽然了解患者处于结核化疗阶段，但一开始没有采集到加用保肝药物病史，仅试图通过影像学检查或专科物理检查寻求病因。本例误诊也进一步说明详细询问采集病史对于疾病诊断和治疗非常重要。

目前，水飞蓟宾临床应用日益广泛，但说明书及既往文献未提示存在过敏反应，甚至有文献认为水飞蓟宾可以作为抗过敏药物使用。特此病例报告提醒临床医生水飞蓟宾可能引起过敏反应，如果患者使用过程中出现口唇肿胀、糜烂等皮肤表现，应高度怀疑过敏。

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