周巍，王凯，孔祥荣，柴军武，陈洪磊，薛奋龙
动脉导管未闭是先天性心脏病（先心病）的常见类型，占先心病的10%～15%［1］。目前的主要治疗方式包括外科手术及介入封堵，外科手术常规入路为胸后外侧切口，由于创伤较大、并发症多，逐渐被微创手术入路所取代［2］。目前的微创手术入路主要是左腋下小切口［3］，而胸骨左缘第二肋间切口入路少见文献报道。我科对31例婴儿采用经胸骨左缘第二肋间切口行动脉导管结扎术治疗，获得了良好的手术近期及远期疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2014年1月—2017年11月就诊于天津市第一中心医院的31例患儿，男19例，女12例，手术时年龄在1个月～1岁（中位年龄3个月）。体格检查胸骨左缘第二肋间可及连续性机器样杂音伴震颤，经胸超声心动图确诊为动脉导管未闭，无其他并发畸形。超声提示动脉导管长度（7.1±1.3）mm，导管直径（4.1±1.2）mm。
1.2 手术方法 患者于全麻气管插管下手术，平卧位，垫高胸部约20°，术径取胸骨左缘第二肋间小切口，内至胸骨旁，外达左锁骨中线稍外，切口长约3 cm，分离胸大肌、肋间肌和胸筋膜，不损伤胸膜，推开并游离胸腺，于纵隔胸膜及心包反折间显露动脉导管三角。用组织剪锐性分离胸膜与导管之间的疏松组织，充分显露导管上下窗，然后在近主动脉侧钝性分离导管上缘和下缘，用直角钳自导管上缘顺其弧度向下分离导管后壁，直到自导管下缘看到直角钳尖，然后引两条双10号丝线绕过导管。嘱麻醉师控制血压至动脉收缩压80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，试行阻断导管30～60 s，观察局部震颤消失，收缩压升高，心率及血氧饱和度无变化后结扎主动脉端10号丝线，然后保护喉返神经，直视下结扎肺动脉端导管结扎线。用电刀止血，见无活动性出血，清点器械、纱布无误后逐层关胸。术中不留置引流管。
2 结果
本组患儿手术过程顺利，手术切口长度（2.5±1.0）cm，手术时间（1.5±0.2）h，术后平均住院日为（15.1±4.2）d。手术术野清晰，胸膜及心包完整，术中出血平均用小纱布不足一块（＜5 mL），术后无引流，住院期间无输血。术后未见手术相关的喉返神经损伤、乳糜胸、血胸、气胸等并发症，无切口感染发生。复查心脏彩超未见残余分流及降主动脉缩窄者。随诊1个月～4年，术前震颤及杂音全部消失，复查心脏彩超未见导管再通及假性动脉瘤出现，平均肺动脉压恢复正常或残留轻度肺动脉高压。术后患儿心功能、发育及活动均恢复正常。
3 讨论
3.1 动脉导管未闭手术时机的选择 动脉导管未闭是常见的先天性心脏病，婴儿尤其是新生儿动脉导管未闭导致的左向右分流将增大肺血流量，尤其是血流动力学改变明显的患儿可能会增加远期并发症，包括慢性肺部疾病、视网膜病、心力衰竭甚至死亡的风险［4］。对于管径较粗（直径大于3 mm或大于主动脉直径1/3）、严重影响心肺功能（充血性心力衰竭、药物治疗失败或长时间不能脱离呼吸机）以及存在较多合并症的新生儿往往需要急诊外科手术［5］。
3.2 动脉导管未闭的手术方式 动脉导管未闭的治疗目前主要包括外科手术治疗和介入治疗。介入治疗具有创伤小、失血少等优点，但是对患儿导管直径、年龄及体质量均有要求。此外，临床上仍有封堵器脱落或封堵器型号选择不当，导致封堵器周围漏和机械性溶血的报道［6］。从经济角度来讲，介入封堵也较外科手术费用多，因而外科手术治疗，尤其是微创外科手术治疗仍有无法取代的优势。
3.3 胸骨左缘第二肋间切口微创治疗的优点 目前，微创外科治疗主要是采用左腋下直切口动脉导管结扎术，其住院时间短、费用低、创伤小、出血少。但文献中仍有喉返神经损伤、左臂神经牵拉伤，术后肺炎、肺不张、高血压、乳糜胸、导管再通等并发症的报道［7］。由于术后留置胸腔闭式引流管，增加了患儿的痛苦。我们所采用的经胸骨左缘第二肋间切口动脉导管结扎术属于微创外科手术，同时结合了介入封堵术及左腋下直切口动脉导管结扎术的优点：（1）本组患儿切口长度在3 cm左右，同介入封堵切口相同，较普通微创手术更小。（2）婴儿尤其是新生儿的胸腔小，胸壁弹性大，易于撑开，经胸骨左缘第二肋间切口可良好显露动脉导管三角，不易损伤迷走神经及喉返神经。（3）由于术中完整保留了纵隔胸膜，不用留置胸腔闭式引流管，减少了术后由于胸管引起的疼痛，同时避免了手术相关的气胸、血胸等并发症。（4）操作简便，开关胸简便省时，手术时间短。（5）术后无需输血，由于手术创面小，手术时间及复苏时间短，无需应用抗菌药。本组未出现胸腔及伤口感染，减少了患儿家庭的经济负担。
3.4 手术适应证 本组病例选择的均为婴儿期患者，术野显露较好，大龄患儿的术野相对较深，要求外科医师具有熟练的操作技巧，否则难以处理术中意外。我们一般选择导管内径在10 mm以内的单纯动脉导管未闭患者，对于导管粗大或合并严重肺动脉高压者，由于不易游离结扎，一旦出血会出现止血困难，此种情况不宜采用此方法。
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