廖志波 汪维佳 张运强 刘迅 廖学渊 李敏佳 李胜荣 吴勇林 刘红勇

嗜酸性粒细胞性胃肠炎(EG)是一种嗜酸性粒细胞(EOS)局限性或弥漫性的胃肠道浸润的病变，为消化系统的罕见病。其外周血EOS数量可升高或正常，临床表现多样，胃肠道症状主要以腹痛、腹泻为主，病因迄今未明[1]。现报道近年我科收治的1例腹膜透析合并EG患者的临床资料，并复习相关文献，以供临床同道参考。

病例资料

一、病史及体格检查

患者女，23岁，因反复乏力、食欲减退3个月、腹泻3 d于2017年10月16日入院。3个月前患者因反复乏力、食欲减退，伴视力下降，在外院及我院诊断为慢性肾衰竭、尿毒症期，于2017年7月20日开始留置腹膜透析管，行腹膜透析，期间使用Baxter低钙腹膜透析液(乳酸盐-G 1.5%，产品批号G17122273，恒温保存于37 ℃)，透析方案为：1.5%腹膜透析液2 L、连续4个周期持续不卧床腹膜透析(CAPD)治疗。此后患者因反复发热、间有腹泻，在我院及外院诊治，予暂停腹膜透析，改行血液透析，上述症状改善，一般情况好转。2017年10月11日予停止血液透析，改行腹膜透析(腹膜透析液及透析方案同前)，治疗2 d后患者反复出现腹部不适，伴有腹泻，每日约解绿色水样便5～6次，自服酪酸梭菌二联活菌胶囊、蒙脱石散治疗，腹痛、腹泻症状无缓解，于2017年10月16日到我院求诊。既往有慢性乙型肝炎史，余无特殊病史。

体格检查：体温36.5 ℃，脉搏98次/分，血压133/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸20次/分。中度贫血貌，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率98次/分，节律整齐，无杂音。腹平软，右下腹可见一腹膜透析置管，置管固定，隧道外口未见渗液及渗血，腹膜透析换液通畅，腹膜透析液清，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，上腹部有轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常。

二、实验室及辅助检查

血常规：血红蛋白85 g/L，白细胞10.5×109/L，红细胞3.14×1012/L，血小板319×109/L，淋巴细胞比率0.302， EOS比率0.332、绝对值3.48×109/L。CRP<5.0 mg/L，降钙素原0.42 μg/L。血清白蛋白34.5 g/L，血尿素氮7.1 mmol/L，血清肌酐745.9 μmol/L，总胆红素6.4 μmol/L，直接胆红素3.7 μmol/L，间接胆红素2.7 μmol/L，ALT 7 U/L，AST 20 U/L，血清淀粉酶32.0 U/L，血钾3.18 mmol/L，血钙2.12 mmol/L，血磷1.45 mmol/L。粪常规：白细胞(-)，红细胞(-)，脂肪球(-)，寄生虫及虫卵(-)；培养未见致病菌生长。尿常规：蛋白(+++)，潜血(+)，尿比重1.007，红细胞计数46.30/μl。腹膜透析液：白细胞数13，浆膜腔液红细胞数0， 单个核细胞百分比0.693，多个核细胞百分比0.307，李凡他试验(-)。抗核抗体、抗可提取性核抗原(ENA)、血管炎3项未见异常。

彩色多普勒超声(彩超)：胆囊小息肉；慢性肾功能不全声像，双肾缩小；腹腔中量积液；肝、胆管、胰腺、脾、双侧输尿管、膀胱、子宫及双侧附件区未见明显异常。

三、诊疗经过

给予抗感染、止泻、调节肠道菌群治疗，患者腹部不适及腹泻症状无缓解，期间给予暂停腹膜透析治疗后上述症状可缓解，再次予腹膜透析治疗时，腹部不适及腹泻症状再次出现。2017年10月23日血常规：血红蛋白90 g/L，白细胞12.1×109/L，红细胞2.63×1012/L，血小板210×109/L，淋巴细胞比率0.173，中性粒细胞比率0.384，EOS比率0.409、绝对值4.94×109/L。2017年10月26日，胃肠镜提示：①慢性浅表性胃炎；②结肠炎症改变；③内痔。肠黏膜病理活组织检查(活检)：(升结肠、乙状结肠、直肠黏膜)中-重度黏膜慢性活动性炎症伴糜烂，并见中等-较多EOS浸润(约20～60/高倍视野)，见图1A、B。2017年10月27日腹膜透析液离心找EOS(图1C)，2017年11月1日结果回报：EOS>50%，未见确切肿瘤细胞。2017年10月27予甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注，2017年10月29日患者腹部不适症状消失，腹泻缓解，开始每日解1次黄色成形大便。2017年10月29日血常规：血红蛋白102 g/L，白细胞5.7×109/L，红细胞2.53×1012/L，血小板181×109/L，淋巴细胞比率0.219，中性粒细胞比率0.743,EOS比率0.002、绝对值0.01×109/L。2017年10月30日改口服甲泼尼龙20 mg/d，此后患者一直无腹部不适及腹泻症状，病情好转，于2017年11月2日办理出院。出院后于2017年11月5日停用肾上腺皮质激素(激素)治疗，2017年11月10日门诊复查血常规：血红蛋白109 g/L，白细胞9.0×109/L，红细胞2.7×1012/L，血小板215×109/L，淋巴细胞比率0.277，中性粒细胞比率0.570，EOS比率0.089、绝对值0.8×109/L。随访至撰稿日，患者病情未见复发。

讨 论

EG是临床罕见病，国内外报道的患病率为1/100 000～20/100 000，多表现为胃肠道EOS浸润及外周血中EOS增多[2]。但目前EG的病因和发病机制尚未完全明确。多数学者认为，EG是对内源性或外源性过敏原的一种Ⅰ型变态反应性疾病，或与活性氧的形成、EOS源性神经毒素及酸性卤化物的刺激而引起的免疫反应有关[3-4]。Yakoot[5]报道，EG与过敏性哮喘为同一疾病在消化和呼吸两个不同系统的表现。当遇到难以解释或者反复发作的胃肠道症状，排除了可解释症状的及引起外周血EOS升高的其他胃肠疾病，并经抗酸解痉、止呕、抗炎等治疗无效后，应高度怀疑本病，建议行内镜检查及活检。

EG的自然病程并不清楚。据相关研究，接近80%的EG患者呈现慢性、反复发作的临床病程。EG特点为肠黏膜EOS浸润，黏膜下水肿，外周血EOS增多。其临床表现多样，症状与EOS浸润部位及浸润程度有关[6]。Klein等(1970年)将EG分为3型：① 黏膜病变型，临床最常见，主要是长期、反复发作性上腹部疼痛，餐后恶心、呕吐，腹泻和体质量下降。病变广泛时，可出现小肠吸收不良、蛋白丢失性肠病、失血和贫血等全身表现。②肌层病变型，较少见，胃肠壁增厚、僵硬、呈结节状，主要表现为幽门梗阻或肠梗阻，患者常有恶心、呕吐、腹痛，应用抑酸药和抗胆碱能药物难以缓解。③浆膜病变型，罕见，浆膜增厚并可累及肠系膜淋巴结，典型表现为腹腔积液，腹腔积液中有大量EOS。上述3型可单独或混合出现。EG的实验室检查结果虽不具特异性，但外周血和骨髓EOS增高是 EG的重要特点，也是诊断 EG的主要线索。值得一提的是，当外周血EOS正常时并不能完全排除本病。影像学检查及内镜检查在EG诊断方面目前亦无特异性，故单纯通过内镜下的表现很难做出本病的诊断，内镜下黏膜活检则提供了有利的帮助[7]。当胃肠道黏膜组织有EOS浸润(>20/高倍视野)即可确诊。对浆膜型EG患者的诊断则应抽取腹腔积液或者胸腔积液，观察有无EOS浸润。

有关反应性EOS增多症的治疗，首先应给予病因治疗，必要时辅以激素对症治疗[8]。EG多为良性病变，预后佳，部分对激素治疗反应良好[9]。同时为控制症状并减少复发，激素的反复应用也是长期治疗的必要手段。因此，对于无激素禁忌证的EG 患者，建议根据患者病情，予甲泼尼龙20～40 mg/d，连用1～2周作为1个疗程。

既往报道，药物可引起结肠EOS增多。本例患者在停止血液透析，改行腹膜透析后出现反复腹部不适及腹泻，当停止腹膜透析后腹泻症状缓解。查外周血EOS增多，腹膜透析液中存在大量的EOS。结合粪培养结果阴性，且未发现可疑寄生虫感染，提示了腹膜透析液或者其附属装置(包括腹膜透析袋材料等)所致EG的可能，患者拒绝停止腹膜透析，给予激素等治疗后患者腹泻症状停止，外周EOS降至正常。由于病例数太少等局限仅能考虑为腹膜透析导致患者EG，其预后需长期随访确定，EG的具体病因和病理机制仍需更多的病例分析和基础研究加以阐明。